參保繳費(fèi)滿12個(gè)月且病情符合特定病種范圍
2025年上海門診慢特病領(lǐng)取條件主要涵蓋參保狀態(tài)、病種范圍、醫(yī)學(xué)證明及申請(qǐng)流程四大核心要素。符合條件的參保人員需持續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月，所患疾病屬于上海市醫(yī)保局公布的慢特病目錄，且經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院確診為病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期治療的慢性病種。此外，申請(qǐng)人需提交完整的醫(yī)學(xué)診斷材料，并通過(guò)醫(yī)保部門審核后方可享受待遇。
一、參保條件
參保類型
職工醫(yī)保：需連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月，且申請(qǐng)時(shí)處于在保狀態(tài)。
居民醫(yī)保：需完成年度繳費(fèi)，且申請(qǐng)前未中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月。
參保類型 繳費(fèi)時(shí)限 中斷容忍期 職工醫(yī)保 12個(gè)月 無(wú) 居民醫(yī)保 12個(gè)月 3個(gè)月 穩(wěn)定參保要求
申請(qǐng)前1年內(nèi)，參保人需在上海行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)完成至少3次門診或住院就醫(yī)記錄，以證明醫(yī)療需求持續(xù)性。特殊群體優(yōu)待
低保對(duì)象、低收入家庭成員可豁免繳費(fèi)時(shí)限要求，但需提供民政部門出具的資格證明。
二、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入病種
上海市醫(yī)保局公布的慢特病目錄涵蓋高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等32類病種，新增阿爾茨海默病及帕金森病為2025年試點(diǎn)病種。診斷機(jī)構(gòu)等級(jí)
二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具的醫(yī)學(xué)診斷證明（需副主任醫(yī)師以上簽字）。
檢查報(bào)告需包含近6個(gè)月內(nèi)的心電圖、血液生化指標(biāo)或影像學(xué)結(jié)果。
病種類型 診斷材料要求 定點(diǎn)醫(yī)院等級(jí) 心血管疾病 心電圖+心臟超聲+病歷記錄 二級(jí)及以上 內(nèi)分泌疾病 血糖/糖化血紅蛋白檢測(cè)報(bào)告 二級(jí)及以上 神經(jīng)退行性疾病 核磁共振（MRI）+認(rèn)知功能評(píng)估量表 三級(jí)及以上 病情穩(wěn)定性
申請(qǐng)時(shí)需證明病情未出現(xiàn)急性發(fā)作或并發(fā)癥，且治療方案連續(xù)6個(gè)月以上未發(fā)生重大調(diào)整。
三、申請(qǐng)與審核流程
材料提交
醫(yī)保憑證（電子醫(yī)保卡或實(shí)體卡）。
病史資料（近2年門診病歷、住院記錄及用藥清單）。
申請(qǐng)表（需由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。
審核時(shí)限
醫(yī)保部門自受理之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，復(fù)雜病例可延長(zhǎng)至30個(gè)工作日。待遇生效
審核通過(guò)后，參保人可在指定定點(diǎn)醫(yī)院享受**年度支付限額內(nèi)90%**的報(bào)銷比例，職工醫(yī)保年度限額10萬(wàn)元，居民醫(yī)保限額5萬(wàn)元。
符合條件的參保人需確保材料完整且符合病種規(guī)范，及時(shí)通過(guò)“隨申辦”APP或醫(yī)保服務(wù)窗口提交申請(qǐng)。待遇有效期自審核通過(guò)之日起計(jì)算，逾期未續(xù)審則自動(dòng)終止。政策動(dòng)態(tài)調(diào)整信息可通過(guò)上海市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢。