參保人員需符合病種范圍、參保類型及醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定要求
2025年青海果洛申請(qǐng)門診特殊病種需同時(shí)滿足病種范圍、參保類型、醫(yī)療鑒定三大核心條件：所患疾病需屬于全省統(tǒng)一的26種門診特殊病慢性病病種范圍，參保人員需為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；虬?%比例繳費(fèi)的職工醫(yī)保（含靈活就業(yè)人員），并經(jīng)具備鑒定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核通過。
一、病種范圍要求
門診特殊病種分為兩類，共26種，涵蓋重大疾病及慢性?。?/p>
- 一類病種（4種）：血友病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后抗排異治療。
- 二類病種（22種）：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默病、肝硬化、腦血管病后遺癥等。
| 病種類型 | 代表性疾病 | 鑒定核心依據(jù) |
|---|---|---|
| 一類病種 | 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告/骨髓檢查報(bào)告，或影像報(bào)告+腫瘤標(biāo)志物+病史記錄 |
| 一類病種 | 器官移植術(shù)后抗排異 | 移植手術(shù)記錄、抗排異治療方案 |
| 二類病種 | 慢性阻塞性肺疾病 | 胸部CT顯示“肺野透光度增強(qiáng)”+肺功能檢測(cè)提示“阻塞性通氣功能障礙” |
| 二類病種 | 糖尿?。ò椴l(fā)癥） | 近半年血糖監(jiān)測(cè)報(bào)告+心/腎/眼神經(jīng)并發(fā)癥檢查證據(jù) |
二、參保資格要求
- 參保類型：
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：所有參保人員均可申請(qǐng)。
- 職工醫(yī)保：單位參保職工、按8%比例繳費(fèi)的靈活就業(yè)人員可申請(qǐng)；按6%比例繳費(fèi)的靈活就業(yè)人員不納入范圍。
- 繳費(fèi)狀態(tài)：需正常參保繳費(fèi)，斷繳期間無法享受待遇。
三、醫(yī)療鑒定與材料要求
鑒定機(jī)構(gòu)：
- 需在具備門診特殊病慢性病鑒定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成鑒定（果洛州內(nèi)可查詢當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院名單）。
- 若就醫(yī)醫(yī)院非鑒定機(jī)構(gòu)，需攜帶資料至指定鑒定機(jī)構(gòu)辦理。
必備材料：
- 基礎(chǔ)材料：身份證、社?？◤?fù)印件。
- 診斷證明：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷書（需主治醫(yī)師簽字、醫(yī)院蓋章）。
- 病史資料：住院患者提供病案首頁、出院記錄；門診患者提供近半年就診記錄及檢查報(bào)告（如病理、影像、肺功能等）。
- 申請(qǐng)表：填寫《青海省門診特殊病慢性病待遇認(rèn)定表》（可通過“青海醫(yī)保App”下載或現(xiàn)場領(lǐng)?。?。
辦理流程：
- 院內(nèi)直辦：鑒定醫(yī)院直接上傳資料至醫(yī)保系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)審核通過后即可享受待遇。
- 線下申辦：持《認(rèn)定表》及材料至區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦中心審核備案。
四、待遇享受與注意事項(xiàng)
- 待遇標(biāo)準(zhǔn)：
- 一類病種：按住院政策報(bào)銷，不設(shè)起付線，年度最高支付限額10萬元。
- 二類病種：城鄉(xiāng)居民起付線200元，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷50%，二級(jí)及以下醫(yī)院報(bào)銷70%。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，跨省需提前備案，報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行。
- 動(dòng)態(tài)管理：待遇資格需每年復(fù)核，材料造假將取消資格并追究責(zé)任。
符合條件的參保人員可通過“青海醫(yī)保App”查詢鑒定機(jī)構(gòu)、下載申請(qǐng)表格及進(jìn)度，確保材料齊全后及時(shí)辦理，以減輕長期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
