42種病種、1個(gè)工作日認(rèn)定、次日起享受待遇、不設(shè)起付線、報(bào)銷(xiāo)比例同住院、最高支付限額10萬(wàn)（Ⅰ類）、7000-10000元/年（Ⅱ類）。
2025年江西萍鄉(xiāng)特殊門(mén)診申報(bào)主要面向患有門(mén)診慢特病的參保人員，需提供近兩年內(nèi)就診記錄及相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料，在公立二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”申請(qǐng)，認(rèn)定通過(guò)后1個(gè)工作日內(nèi)即可備案并享受待遇。病種目錄分為Ⅰ類和Ⅱ類，報(bào)銷(xiāo)政策不設(shè)起付線，支付限額根據(jù)病種和參保類型有所區(qū)別，部分病種需定期復(fù)審。
一、申報(bào)對(duì)象與條件
參保身份要求
- 城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民參保人員均可申報(bào)。
- 需為萍鄉(xiāng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保繳費(fèi)狀態(tài)。
疾病與診斷要求
- 所患疾病須在萍鄉(xiāng)市門(mén)診慢特病病種目錄內(nèi)，共42種，分為Ⅰ類9種、Ⅱ類33種。
- 須經(jīng)二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并有明確診斷及相應(yīng)治療史。
材料與時(shí)效要求
- 提供近兩年內(nèi)的就診記錄、醫(yī)學(xué)證明材料（如病理報(bào)告、檢查單、出院小結(jié)等）。
- 部分病種需有持續(xù)治療記錄或特定檢查報(bào)告。
二、申報(bào)流程與所需材料
申報(bào)流程
- 參保人攜帶相關(guān)材料至萍鄉(xiāng)市指定公立二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
- 醫(yī)院醫(yī)保辦審核材料，符合條件后系統(tǒng)備案，1個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。
- 認(rèn)定次日起即可享受門(mén)診慢特病待遇。
核心申報(bào)材料
- 本人有效身份證件（身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證）。
- 《江西省門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（由醫(yī)院提供并填寫(xiě)）。
- 疾病診斷證明原件（需副主任及以上醫(yī)師出具）。
- 近兩年內(nèi)相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、出院記錄、化驗(yàn)單等，具體因病種而異）。
病種材料示例（部分）
病種名稱主要醫(yī)學(xué)證明材料（示例）惡性腫瘤
病理報(bào)告、近三年抗腫瘤治療記錄
糖尿病
血糖化驗(yàn)單、連續(xù)用藥記錄、并發(fā)癥檢查報(bào)告
高血壓病
血壓記錄、心腦腎眼等靶器官損害檢查報(bào)告
慢性腎功能衰竭
腎功能報(bào)告、近兩年透析治療記錄
精神病
?？漆t(yī)院診斷證明、出院小結(jié)或一年以上門(mén)診病歷
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與復(fù)審管理
報(bào)銷(xiāo)政策
- 不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇執(zhí)行。
- Ⅰ類病種（如惡性腫瘤、尿毒癥等）最高支付限額與住院年度限額合并計(jì)算，為10萬(wàn)元。
- Ⅱ類病種分病種設(shè)限額，城鄉(xiāng)居民多病種累計(jì)7000元/年，城鎮(zhèn)職工累計(jì)10000元/年。
- 艾滋病、重性精神病限額單獨(dú)計(jì)算，不納入多病種累計(jì)。
復(fù)審與年限管理
- 部分病種設(shè)復(fù)審年限，到期需重新提交材料進(jìn)行資格審核。
- 復(fù)審年限因病種而異，通常為1-3年，具體以醫(yī)保部門(mén)規(guī)定為準(zhǔn)。
- 未按期復(fù)審者，待遇自動(dòng)終止。
待遇享受與監(jiān)管
- 待遇自認(rèn)定通過(guò)次日起生效，可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 醫(yī)保部門(mén)對(duì)認(rèn)定材料進(jìn)行抽查，對(duì)虛假申報(bào)者取消資格并追回基金。
萍鄉(xiāng)市2025年特殊門(mén)診申報(bào)政策以便民高效為核心，通過(guò)醫(yī)院一站式認(rèn)定、材料精簡(jiǎn)、待遇快速享受，極大減輕慢特病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)通過(guò)分類限額與復(fù)審機(jī)制確保基金安全與公平可持續(xù)。