52種及以上
2025年青海與海南兩省在特殊病種申領(lǐng)條件上均強(qiáng)調(diào)臨床診斷明確、病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期門(mén)診治療，參保人員需提交病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等材料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，按病種享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇。兩省均允許申請(qǐng)兩種特殊病種，并針對(duì)不同病種、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定差異化報(bào)銷比例與起付標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)鼓勵(lì)家庭醫(yī)生簽約，提高報(bào)銷比例，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)結(jié)算流程。
一、申領(lǐng)基本條件
參保身份
青海與海南均要求申領(lǐng)人須為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，靈活就業(yè)人員需按規(guī)定比例繳費(fèi)方可申領(lǐng)。疾病范圍
兩省均制定特殊病種目錄，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后、血友病等重癥慢性病。青海2025年目錄以門(mén)診特殊病慢性病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，海南2025年目錄不少于52種，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。診斷與材料
申領(lǐng)需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明，并填寫(xiě)認(rèn)定表。部分病種（如青海惡性腫瘤）需病理學(xué)報(bào)告，海南部分病種（如器官移植術(shù)后）可即時(shí)辦結(jié)。
二、認(rèn)定與審批流程
申請(qǐng)渠道
青海由三級(jí)或市州最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理；海南由符合認(rèn)定條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理，異地居住人員向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。審核時(shí)限
青海部分病種（如器官移植術(shù)后）可即時(shí)認(rèn)定，海南常規(guī)申請(qǐng)10個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，特殊病種（如器官移植、透析）即時(shí)辦結(jié)。復(fù)核與異議
兩省均設(shè)置復(fù)核機(jī)制，對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議可申請(qǐng)專家小組復(fù)核，海南明確可行政復(fù)議或訴訟。
三、待遇與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
兩省均按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)定報(bào)銷比例，一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)比例最高，三級(jí)機(jī)構(gòu)比例最低。海南家庭醫(yī)生簽約者報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。起付標(biāo)準(zhǔn)
青海與海南均合并計(jì)算普通門(mén)診與住院起付線。海南一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)不設(shè)起付，二級(jí)100元、三級(jí)200元，特困人員等不設(shè)起付。支付范圍
兩省均覆蓋符合醫(yī)保規(guī)定的藥品、檢查、治療費(fèi)用。海南乙類藥品無(wú)需先行自付，國(guó)家談判藥品自付10%。
青海與海南特殊病種申領(lǐng)主要條件對(duì)比表
對(duì)比項(xiàng) | 青海（2025年） | 海南（2025年） |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 以門(mén)診特殊病慢性病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn) | 不少于52種，動(dòng)態(tài)調(diào)整 |
申請(qǐng)材料 | 認(rèn)定表、檢查報(bào)告、病歷 | 認(rèn)定表、診斷證明、病歷、檢查報(bào)告 |
認(rèn)定機(jī)構(gòu) | 三級(jí)醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
審核時(shí)限 | 部分病種即時(shí)辦結(jié) | 常規(guī)10個(gè)工作日，特殊病種即時(shí) |
報(bào)銷比例 | 按機(jī)構(gòu)級(jí)別差異化 | 按機(jī)構(gòu)級(jí)別差異化，家庭醫(yī)生+5% |
起付標(biāo)準(zhǔn) | 合并計(jì)算 | 一級(jí)無(wú)起付，二級(jí)100元、三級(jí)200元 |
異地結(jié)算 | 支持 | 支持跨省直接結(jié)算 |
四、病種管理與用藥
長(zhǎng)處方管理
海南明確一次最多開(kāi)3個(gè)月藥量，惡性腫瘤、透析、器官移植限1個(gè)月；青海鼓勵(lì)合理用藥、對(duì)癥治療。病種變更
兩省均允許一年內(nèi)變更定點(diǎn)醫(yī)院，海南需經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，青海需持卡或認(rèn)定表辦理。動(dòng)態(tài)調(diào)整
青海與海南均定期評(píng)估病種目錄與待遇標(biāo)準(zhǔn)，海南2024年擴(kuò)至52種，青海2025年更新認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
2025年青海與海南特殊病種申領(lǐng)政策均以減輕患者負(fù)擔(dān)、優(yōu)化服務(wù)流程為核心，通過(guò)精準(zhǔn)認(rèn)定、差異化報(bào)銷、簡(jiǎn)化結(jié)算等舉措，切實(shí)保障慢性重癥患者的門(mén)診醫(yī)療需求，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的普惠性與公平性。