48種特殊病種，需二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明及對(duì)應(yīng)檢查報(bào)告
2025年吉林遼源特殊病種申報(bào)條件需同時(shí)滿足病種范圍、參保狀態(tài)、病情標(biāo)準(zhǔn)三大核心要求：參保人需確診當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄內(nèi)的48種特殊病種之一，正常繳納職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷及符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的檢查報(bào)告，經(jīng)審核通過(guò)后可享受門(mén)診特殊病種報(bào)銷待遇。
一、申報(bào)核心條件
病種范圍
吉林遼源特殊病種涵蓋結(jié)核病、艾滋病、血友病、惡性腫瘤門(mén)診治療、尿毒癥透析等48種疾病，具體以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局發(fā)布的《門(mén)診慢特病病種目錄》為準(zhǔn)。參保要求
申請(qǐng)人需為正常繳費(fèi)的職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，斷繳或暫停繳費(fèi)期間無(wú)法申請(qǐng)。病情標(biāo)準(zhǔn)
需符合對(duì)應(yīng)病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，例如：- 惡性腫瘤：需提供病理診斷報(bào)告或影像學(xué)檢查（如CT、MRI）證實(shí)病灶存在；
- 糖尿病伴并發(fā)癥：需提供糖化血紅蛋白（HbA1c≥7.0%）及眼底病變、腎功能異常等并發(fā)癥證明；
- 腦血管病后遺癥：需提供腦梗死/腦出血病史及肢體功能障礙評(píng)估報(bào)告。
二、申報(bào)材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份證明 | 申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件、社會(huì)保障卡（醫(yī)保卡）原件及復(fù)印件。 |
| 申請(qǐng)表 | 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)取，需本人簽字）。 |
| 診斷證明 | 由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開(kāi)具，明確診斷病種及病情，加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。 |
| 病歷資料 | 近1年內(nèi)住院病歷（出院小結(jié)）或門(mén)診病歷，需包含疾病診斷、治療經(jīng)過(guò)及用藥記錄。 |
| 檢查報(bào)告 | 與申請(qǐng)病種相關(guān)的關(guān)鍵檢查結(jié)果（如病理報(bào)告、血液透析記錄、影像學(xué)報(bào)告等），報(bào)告需由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出具并蓋章。 |
三、申報(bào)流程
確認(rèn)病種與標(biāo)準(zhǔn)
登錄遼源市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或關(guān)注官方公眾號(hào)，查詢最新《特殊病種目錄及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》，確認(rèn)疾病是否在列及具體病情要求；或撥打12393醫(yī)保熱線咨詢。提交申請(qǐng)
- 線上：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保微信公眾號(hào)上傳材料；
- 線下：攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交。
審核與認(rèn)定
材料提交后，醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)在20個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后發(fā)放《特殊病種待遇認(rèn)定通知書(shū)》，次月起享受報(bào)銷待遇。
四、待遇與注意事項(xiàng)
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 職工醫(yī)保：報(bào)銷比例參照同級(jí)別醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)醫(yī)院約85%-90%），年度支付限額根據(jù)病種設(shè)定（如惡性腫瘤可達(dá)8萬(wàn)元）；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：報(bào)銷比例約70%-80%，年度限額最高6500元（可疊加多種慢性病額度）。
定點(diǎn)管理
需選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含二級(jí)及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)），僅限在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)享受報(bào)銷。復(fù)審要求
部分病種（如甲狀腺功能亢進(jìn)）需每2-3年重新提交病歷及檢查報(bào)告進(jìn)行資格復(fù)審。
符合條件的參保人員應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備材料申請(qǐng)?zhí)厥獠》N待遇，以降低長(zhǎng)期門(mén)診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。申報(bào)前建議通過(guò)官方渠道確認(rèn)最新病種目錄及標(biāo)準(zhǔn)，確保材料齊全、病情達(dá)標(biāo)，避免因信息不符導(dǎo)致申請(qǐng)延誤。