2025年1月1日
青海海東門(mén)診特殊病種政策將于2025年1月1日起正式實(shí)施，覆蓋全市城鄉(xiāng)居民及職工醫(yī)保參保人員，統(tǒng)一執(zhí)行省級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整的門(mén)診特殊病、慢性病用藥目錄，進(jìn)一步規(guī)范和提升門(mén)診特殊病醫(yī)療保障水平。
一、政策背景與目標(biāo)
政策出臺(tái)背景
隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善，門(mén)診特殊病種管理逐漸成為醫(yī)?；?/strong>使用和參保人待遇保障的重要環(huán)節(jié)。為優(yōu)化用藥目錄、保障參保人員合理用藥需求，青海省醫(yī)保局對(duì)原有政策進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，并明確自2025年起全省統(tǒng)一執(zhí)行新版目錄。政策核心目標(biāo)
新政策旨在統(tǒng)一規(guī)范全省職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門(mén)診特殊病、慢性病病種范圍及用藥目錄，提高保障水平，減少區(qū)域差異，促進(jìn)醫(yī)?；?/strong>高效合理使用，確保患者在門(mén)診就醫(yī)時(shí)能享受到更公平、更充分的醫(yī)療保障。實(shí)施范圍與對(duì)象
政策適用于海東市所有參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，涵蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民等各類(lèi)參保群體，實(shí)現(xiàn)人群全覆蓋。
二、主要內(nèi)容與變化
病種與藥品目錄調(diào)整
新版門(mén)診特殊病、慢性病目錄在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行了增補(bǔ)與調(diào)出，共涉及數(shù)十種高發(fā)、費(fèi)用較高的特殊病、慢性病，包括但不限于糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、慢性乙肝等。目錄內(nèi)藥品超過(guò)5000種，大幅提升用藥保障范圍。表：青海海東門(mén)診特殊病種政策主要變化一覽
項(xiàng)目調(diào)整前調(diào)整后（2025年起）影響與意義病種數(shù)量
26種
33種
擴(kuò)大保障范圍，更多病種納入
覆蓋藥品數(shù)量
4687種
超5000種
用藥選擇更豐富，保障更充分
執(zhí)行時(shí)間
各地市略有差異
全省統(tǒng)一2025年1月1日
消除地區(qū)差異，政策更公平
報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
部分病種按住院標(biāo)準(zhǔn)
四類(lèi)重大疾病按住院政策報(bào)銷(xiāo)
提高重疾保障水平，減輕負(fù)擔(dān)
目錄管理
地方可有一定調(diào)整空間
省級(jí)統(tǒng)一，地方不得自行調(diào)整
規(guī)范管理，避免目錄碎片化
報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)與待遇提升
新政策明確，四類(lèi)重大疾病（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等）門(mén)診費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，不設(shè)起付線，年度支付限額最高可達(dá)10萬(wàn)元。其他特殊病種、慢性病也根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和費(fèi)用水平設(shè)定了差異化報(bào)銷(xiāo)比例，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。經(jīng)辦流程與便民措施
參保人員如需享受門(mén)診特殊病種待遇，需按規(guī)定進(jìn)行病種認(rèn)定和備案登記。海東市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將優(yōu)化服務(wù)流程，推行線上申請(qǐng)、即時(shí)結(jié)算等便民措施，確保患者能及時(shí)、便捷地享受醫(yī)保待遇。
三、實(shí)施保障與監(jiān)督
組織保障
海東市醫(yī)療保障局將牽頭落實(shí)政策，組織各市（州）、縣（區(qū)）醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展政策培訓(xùn)、宣傳解讀，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦人員和參保群眾充分了解政策內(nèi)容和辦理流程。基金監(jiān)管
新政策實(shí)施后，將加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；?/strong>使用的監(jiān)督檢查，嚴(yán)防欺詐騙保行為，保障基金安全。通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)用藥目錄、診療行為和費(fèi)用結(jié)算的全過(guò)程監(jiān)控，提升管理效能。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
政策建立了門(mén)診特殊病、慢性病用藥目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將根據(jù)臨床需求、藥品供應(yīng)和基金運(yùn)行情況，定期對(duì)目錄進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化，確保保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)。
青海海東門(mén)診特殊病種政策的實(shí)施，標(biāo)志著醫(yī)療保障體系在門(mén)診領(lǐng)域邁出更加公平、規(guī)范、高效的重要一步，將切實(shí)減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保服務(wù)的獲得感和滿意度，為推進(jìn)健康海東建設(shè)提供堅(jiān)實(shí)保障。
