已參加新疆塔城地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且正常繳費并享受待遇的參保人員，確診患有當?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的門診慢特病病種之一，病情符合準入標準。
2025年新疆塔城特殊門診申請條件需同時滿足參保狀態(tài)、病種范圍及病情標準三大核心要求：參保人員須正常繳納職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保費用并享受待遇；所患疾病需在國家及新疆維吾爾自治區(qū)規(guī)定的門診慢特病病種目錄內(nèi)（如惡性腫瘤門診治療、糖尿病、高血壓伴并發(fā)癥等）；病情需達到當?shù)刂贫ǖ木唧w準入標準，包括明確的診斷依據(jù)、檢查指標及并發(fā)癥要求等。
一、參保資格要求
- 醫(yī)保類型
- 職工醫(yī)保：參保單位或靈活就業(yè)人員正常繳費，處于待遇享受期內(nèi)。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：按年度足額繳費，未中斷參保。
- 繳費狀態(tài)
申請時需確保醫(yī)保賬戶無欠費，斷繳人員需補繳后恢復待遇方可申請。
二、病種范圍與準入標準
病種目錄
- 國家基礎病種：惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、糖尿病（需胰島素治療或伴并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ級或伴靶器官損害）、冠心病、腦血管病后遺癥、類風濕關節(jié)炎等。
- 新疆地方增補病種：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心/肺/腎等并發(fā)癥）、慢性腎功能不全、帕金森病、丙型肝炎等（具體以2025年新疆醫(yī)保局發(fā)布目錄為準）。
準入標準（部分病種示例）
病種 核心診斷依據(jù) 必要檢查指標 并發(fā)癥要求 糖尿病 二級及以上醫(yī)院確診證明 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，或伴糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等 需提供近6個月內(nèi)檢查報告 高血壓（Ⅲ級） 不同日3次測量血壓≥180/110mmHg 心電圖示心肌缺血、心臟彩超示左心室肥厚，或腎功能異常（肌酐≥133μmol/L） 至少1項靶器官損害證據(jù) 惡性腫瘤 病理診斷報告（金標準） CT/MRI影像學報告、手術記錄或放化療方案 無需并發(fā)癥，但需明確分期
三、申請材料清單
- 基礎材料
- 《門診慢特病病種待遇認定申請表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或指定醫(yī)院領?。?。
- 申請人身份證、社?？ㄔ皬陀〖?。
- 近期1寸免冠照片1張（部分地區(qū)電子化申請可省略）。
- 病歷資料
- 住院病歷：近1年內(nèi)出院小結(jié)（需醫(yī)院蓋章），含疾病診斷、治療經(jīng)過及出院醫(yī)囑。
- 門診病歷：能反映病情進展的近期復診記錄，需?？漆t(yī)生簽名。
- 檢查報告：符合準入標準的檢驗單（如血糖、血壓、病理報告等），復印件需醫(yī)院蓋章。
- 診斷證明
由二級及以上定點醫(yī)院相關?？聘敝魅吾t(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確疾病名稱、病情概述，并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。
四、辦理流程
- 材料準備與提交
每季度最后一個月15日前，攜帶材料到選定的初審醫(yī)院醫(yī)?？苹虍?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口提交申請，填寫《特殊病種門診申請表》。
- 初審與評審
初審醫(yī)院組織醫(yī)療專家進行病情鑒定，通過后提交至塔城地區(qū)醫(yī)療保險處；每季度末由地區(qū)醫(yī)保專家委員會集中評審。
- 結(jié)果領取與待遇生效
評審通過者于下個季度第一個月5個工作日后，憑社保卡領取《特殊病種門診專用病歷》，當月起享受待遇；未通過者將收到書面通知并退回材料。
五、待遇與管理
- 報銷政策
- 職工醫(yī)保：起付線600元/年，報銷比例70%-90%，年度支付限額按病種設定（如糖尿病約6000元）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：起付線300元/年，報銷比例60%-80%，“兩病”（高血壓、糖尿?。o需認定，在二級及以下醫(yī)院直接報銷（高血壓年限額400元，糖尿病600元）。
- 定點管理
需選定1-3家定點醫(yī)療機構(gòu)（含1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心），僅限在定點機構(gòu)就醫(yī)購藥享受報銷；變更定點需每年辦理一次。
符合條件的參保人員可通過“新疆醫(yī)保”官方網(wǎng)站、微信公眾號或撥打12393熱線查詢最新病種目錄及辦事指南，申請前建議提前與就診醫(yī)院醫(yī)?？拼_認材料要求，確保一次性通過審核。
