2年內(nèi)、長期有效或每年年審

在2025年廣東江門辦理特殊門診需滿足病種準入標準、定點醫(yī)院確診、提交相關(guān)材料，并在指定醫(yī)療機構(gòu)辦理備案，部分病種2年內(nèi)無需續(xù)審，部分長期有效，部分需每年年審。

一、準入條件特殊門診主要面向診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需門診長期治療的慢性病或特定病種患者。江門市執(zhí)行廣東省統(tǒng)一的門診特定病種準入標準，覆蓋52種病種，各地可適當增補。

1. 病種范圍

   • 廣東省已將52個病種納入保障范圍，如小兒腦性癱瘓、精神病、器官移植術(shù)后抗排異治療、兒童孤獨癥、肝硬化等。
   • 江門市可根據(jù)本地實際繼續(xù)保障省規(guī)定外的病種。

2. 醫(yī)學診斷標準

   • 每個病種有具體診斷標準，如小兒腦性癱瘓需符合GMFCS分級或合并多重障礙；精神病需符合癥狀標準、嚴重標準、病程標準及排除標準；肝硬化需有病因及影像學或病理證據(jù)。
   • 部分病種有年齡限制，如小兒腦性癱瘓限0-17歲，兒童孤獨癥限0-17歲。

3. 待遇有效期

   • 部分病種長期有效，無需續(xù)審，如精神病、兒童孤獨癥、肝硬化（非失代償期）。
   • 部分病種2年內(nèi)無需續(xù)審，如其他器官移植術(shù)后抗排異治療。
   • 部分病種需每年年審，如精神運動發(fā)育遲緩（0-3歲）。

二、辦理流程特殊門診實行定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式辦理”，無需前往社保局。參保人在符合條件的醫(yī)院確診后，提交材料，由醫(yī)院審核并備案，發(fā)放專用證，即可享受待遇。

1. 辦理機構(gòu)

   • 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)、就醫(yī)量大的一級定點醫(yī)療機構(gòu)及部分?？漆t(yī)療機構(gòu)。
   • 一級定點醫(yī)療機構(gòu)僅限辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人高血壓（Ⅱ期以上除外）。
   • 精神類、肺結(jié)核需到?？贫c醫(yī)療機構(gòu)，艾滋病需到參保地疾控中心。

2. 所需材料

   • 醫(yī)保電子憑證或身份證或社?？?/strong>。
   • 門診特定病種待遇認定申請表。
   • 病歷資料或檢查資料（既往化驗單、診斷書等）。

3. 辦理步驟

   • 步驟1：參保人到具備診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，確定病種。
   • 步驟2：提交材料，醫(yī)院根據(jù)準入標準審核，上傳信息至醫(yī)保系統(tǒng)，發(fā)放專用證。
   • 步驟3：參保人可選定該院為門特定點，直接享受待遇。

三、待遇享受與管理特殊門診待遇優(yōu)于普通門診，報銷比例更高，部分病種可跨省直接結(jié)算，支持長處方，選點后原則上一年內(nèi)不變更。

1. 報銷規(guī)定

   • 不設起付標準，報銷比例按省、市規(guī)定執(zhí)行。
   • 部分病種限?？漆t(yī)院或指定機構(gòu)就診才可報銷，如肺結(jié)核、精神病。
   • 異地就醫(yī)已備案人員，在備案地選定醫(yī)療機構(gòu)可直接結(jié)算，跨省門特目前僅支持高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療。

2. 變更與續(xù)審

   • 選點后原則上一年內(nèi)不變更，因病情、居住地遷移等可申請變更。
   • 有效期結(jié)束前30日內(nèi)需辦理續(xù)審，否則待遇中止。

3. 長處方政策

   • 高血壓、糖尿病等慢性病患者，單次處方可延長至12周。
   • 部分地區(qū)支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線復診、續(xù)方、醫(yī)保結(jié)算、藥品配送。

在2025年廣東江門，特殊門診辦理以病種準入為核心，依托定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)“一站式”服務，待遇優(yōu)厚、流程便捷，部分病種長期有效，部分需定期續(xù)審，異地就醫(yī)和長處方政策進一步提升了參保人的就醫(yī)便利性和醫(yī)療保障水平。