48種基本病種、甲乙兩類分類管理
2025年山東聊城特殊病種辦理需要滿足病種范圍、鑒定標(biāo)準(zhǔn)和申請(qǐng)流程三大核心條件，參保人員需向二級(jí)綜合及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，提供相關(guān)病歷材料，經(jīng)專家鑒定確認(rèn)后方可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、病種范圍條件
甲類病種 甲類病種共有4種，包括惡性腫瘤(含白血病)、腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療和血友病。這些病種通常病情嚴(yán)重、治療周期長、醫(yī)療費(fèi)用高，可即時(shí)辦理資格確認(rèn)、備案并享受待遇。
乙類病種 乙類病種數(shù)量較多，居民醫(yī)保有24種，職工醫(yī)保有40種，主要包括：
- 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）
- 肝硬化
- 糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病）
- 高血壓
- 腦卒中（腦出血、腦梗死、煙霧病、腦血管畸形）
- 冠心病
- 抗凝治療（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后狀態(tài)、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后狀態(tài)等）
- 精神疾病
- 結(jié)核病（活動(dòng)期）
- 干燥綜合征
- 肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>
- 骨髓增生異常綜合癥
- 多發(fā)性硬化
- 苯丙酮尿癥
- 0-17周歲青少年兒童腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾和孤獨(dú)癥
職工醫(yī)保乙類病種還包括支氣管哮喘、真性紅細(xì)胞增多癥、慢性腎炎、紫癜性腎炎、腎病綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病等更多病種。
二、鑒定標(biāo)準(zhǔn)條件
標(biāo)準(zhǔn)從嚴(yán)原則 聊城市門診慢特病鑒定標(biāo)準(zhǔn)按照"標(biāo)準(zhǔn)從嚴(yán)、指標(biāo)量化、具體明確、易于掌握"的原則制定，確保鑒定工作的科學(xué)性和公正性。
具體鑒定要求 不同病種有明確的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，例如：
- 高血壓：需要有高血壓病史引起的心、腦、腎、主動(dòng)脈并發(fā)癥之一
- 糖尿病：1型糖尿病、2型糖尿病并發(fā)癥有明確的鑒定內(nèi)容
- 腦血管病：按照腦出血、腦梗死、煙霧病、腦血管畸形分別設(shè)立鑒定標(biāo)準(zhǔn)，采取臨床常用的評(píng)分方式進(jìn)行界定
- 心肌病：明確為原發(fā)性心肌病，病種更明確
化驗(yàn)檢查標(biāo)準(zhǔn) 相關(guān)化驗(yàn)檢查標(biāo)準(zhǔn)更加具體，如：
- 糖尿病、高血壓合并腎損害、慢性腎炎、紫癜性腎炎、腎病綜合癥等標(biāo)準(zhǔn)均明確了化驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)值
- 影像檢查（冠脈造影或CTA、腦血管造影或頭頸部CTA）均根據(jù)部位不同設(shè)立不同的標(biāo)準(zhǔn)
三、申請(qǐng)流程條件
申請(qǐng)機(jī)構(gòu) 參保人員需向市內(nèi)各二級(jí)綜合及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保部門委托授權(quán)的病種范圍開展門診慢特病資格確認(rèn)服務(wù)。
申請(qǐng)材料 申請(qǐng)時(shí)需提供以下材料：
- 與申請(qǐng)病種有關(guān)的近三年二級(jí)綜合及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級(jí)以上?？乒⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件
- 無住院病歷的，需提供二級(jí)綜合及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)近一年連續(xù)治療的門診就診病歷原件或電子病歷打印件及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等
審核確認(rèn)流程
病種類型審核流程辦理時(shí)限甲類病種（惡性腫瘤、腎功能衰竭透析治療等）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接審核確認(rèn)
即時(shí)辦理
乙類病種（高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病除外）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織不少于2名資格確認(rèn)醫(yī)師審核確認(rèn)
每月至少組織一次
高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審，報(bào)醫(yī)保部門復(fù)審
醫(yī)保部門每月至少鑒定一次
資格確認(rèn)醫(yī)師
- 各二級(jí)綜合及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將具有副主任醫(yī)師及以上技術(shù)職稱的醫(yī)師報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門
- 市醫(yī)保部門審核后，納入門診慢特病資格確認(rèn)醫(yī)師庫管理
- 納入醫(yī)師庫的醫(yī)師只能鑒定與本專業(yè)相關(guān)的門診慢特病病種，不得跨專業(yè)進(jìn)行鑒定
待遇享受時(shí)間
- 甲類病種：自通過之日起享受待遇
- 乙類病種（高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病除外）：自通過之日起享受待遇
- 高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管?。鹤詮?fù)核通過之日起享受待遇
退出機(jī)制
- 參保人員被認(rèn)定患有乙類門診慢特病，一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用未超過二級(jí)醫(yī)院住院起付線（職工600元、居民500元）的，第二年不再享受門診慢特病待遇
- 參保人員在門診慢特病資格確認(rèn)過程中弄虛作假的，確認(rèn)結(jié)果無效，兩年內(nèi)不得重新申請(qǐng)
- 將本人門診慢特病資格轉(zhuǎn)借他人使用或冒用他人的資格、串換藥品等弄虛作假行為，套取醫(yī)?；鸬?，取消其門診慢特病資格，追回醫(yī)?；?，兩年內(nèi)不得重新申請(qǐng)
聊城市特殊病種辦理政策旨在保障參保人員合理需求，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，同時(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高基金使用效率。參保人員應(yīng)如實(shí)提供申請(qǐng)材料，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門的審核工作，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。