2023年1月1日起正式實(shí)施，2025年持續(xù)有效
徐州市基本醫(yī)療保險門診特殊病（門特）政策自2023年1月1日起全面施行，并在2025年仍延續(xù)執(zhí)行。該政策明確門特保障范圍、報(bào)銷比例及結(jié)算方式，覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等8類20個病種，與住院待遇共用年度支付限額40萬元。
一、政策核心內(nèi)容
保障范圍
- 門特病種包括惡性腫瘤（放療、化療等）、慢性腎功能衰竭（透析治療）、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等8類20個病種。
- 限定條件：僅覆蓋直接治療門特病種的費(fèi)用，與治療無關(guān)的其他疾病門診費(fèi)用需通過普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷。
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線執(zhí)行（在職300元/次，退休150元/次），多病種合并計(jì)算。
- 報(bào)銷比例：根據(jù)就醫(yī)機(jī)構(gòu)級別，參照住院報(bào)銷比例（三級醫(yī)院在職85%、退休95%，二級醫(yī)院在職90%、退休95%，一級醫(yī)院在職95%、退休100%）。A級藥店購藥按三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/次） |
|---|---|---|---|
| 三級醫(yī)院 | 85% | 95% | 300 |
| 二級醫(yī)院 | 90% | 95% | 200 |
| 一級醫(yī)院 | 95% | 100% | 100 |
| A級藥店 | 85% | 95% | 300 |
- 結(jié)算方式
- 分開結(jié)算：門特費(fèi)用需單獨(dú)開具處方和檢查單，與普通門診費(fèi)用分開刷卡結(jié)算。
- 支付限額：門特與住院共用年度最高支付限額40萬元，取消原病種限額支付辦法。
二、執(zhí)行要求與特殊規(guī)定
認(rèn)定流程
- 診斷機(jī)構(gòu)：二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按臨床路徑認(rèn)定，結(jié)果需上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案。
- 違規(guī)處理：若機(jī)構(gòu)違規(guī)認(rèn)定，相應(yīng)費(fèi)用由機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)保基金不予支付。
特殊病種管理
- 嚴(yán)重精神障礙：按月定額300元全額報(bào)銷，無起付線；不具備條件時按項(xiàng)目支付。
- 慢性腎功能衰竭透析：保留按病種收付費(fèi)政策，參保人可自主選擇。
三、政策銜接與擴(kuò)展
與商業(yè)保險聯(lián)動
門特個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可納入“惠徐?！钡日笇?dǎo)型商業(yè)保險報(bào)銷范圍，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。
長期用藥與購藥渠道
允許在A級藥店購藥并享受門特報(bào)銷，便利慢性病患者長期用藥需求。
徐州市門特政策通過整合門診與住院待遇、優(yōu)化結(jié)算流程、擴(kuò)大保障范圍，顯著提升了患者就醫(yī)便捷性與醫(yī)保基金使用效率。2025年政策持續(xù)生效，參保人需關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定流程及費(fèi)用結(jié)算方式，確保合規(guī)享受待遇。