參保人員需在遂寧市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)申請認定，提供有效身份證件、門診慢特病病種待遇認定申請表、二級及以上醫(yī)院病歷資料，且所患疾病需屬于四川省統(tǒng)一門診慢特病病種庫（共62種，亞類85種），并符合相應(yīng)病種的醫(yī)學(xué)診斷標準。
2025年四川遂寧辦理特殊門診，即門診慢特病，需滿足以下核心條件：申請人必須為遂寧市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員；所患疾病須屬于四川省統(tǒng)一執(zhí)行的門診慢特病病種庫，共62種（亞類85種），分為門診慢病和門診特病兩類；再次，須由遂寧市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)具有主治醫(yī)師及以上職稱的?？漆t(yī)師進行認定，并出具符合病種認定標準的二級及以上醫(yī)院病歷資料；需提交有效身份證件、門診慢特病病種待遇認定申請表等材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定醫(yī)療機構(gòu)審核通過后方可享受待遇。
一、參保身份與基本條件
參保類型
- 遂寧市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
- 參保狀態(tài)正常，無欠費、暫停參保等情況。
疾病范圍
- 所患疾病必須屬于四川省統(tǒng)一門診慢特病病種庫（62種，亞類85種），分為門診慢病和門診特病兩大類。
- 常見病種包括但不限于：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭、重型精神病等。
- 病種目錄由省級醫(yī)保部門動態(tài)調(diào)整，具體以最新官方公布為準。
診斷標準
- 疾病診斷明確，符合國家及四川省臨床診療規(guī)范。
- 病程較長、健康損害大、醫(yī)療費用較高，普通門診難以保障，或病情較重但已過急性期、病情相對穩(wěn)定，需在門診長期治療。
二、申請材料與辦理流程
申請材料
- 有效身份證件：社?？ā⑨t(yī)保電子憑證或身份證原件及復(fù)印件。
- 門診慢特病病種待遇認定申請表：可在遂寧市醫(yī)保局官網(wǎng)、四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng)下載或現(xiàn)場領(lǐng)取。
- 病歷資料：由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的、符合病種認定標準的住院病歷或門診病歷原件，包括相關(guān)檢查報告、診斷證明、長期治療方案記錄等。
辦理流程
- 申請：參保人向遂寧市公布的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)或市政務(wù)中心醫(yī)保窗口提交申請材料。
- 受理：醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保窗口對材料進行初審，不符合要求的當場一次性告知需補正內(nèi)容。
- 認定：由定點醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)師根據(jù)醫(yī)學(xué)標準進行認定，并上傳認定結(jié)果至醫(yī)保信息系統(tǒng)。
- 審核：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對認定結(jié)果進行復(fù)核，通過后納入門診慢特病待遇保障范圍。
- 辦結(jié)時限：承諾7個工作日內(nèi)辦結(jié)。
辦理地點與方式
- 窗口辦理：遂寧市船山區(qū)河?xùn)|新區(qū)東平中路2號市民中心三樓醫(yī)保窗口。
- 網(wǎng)上辦理：四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng)（www.sczwfw.gov.cn）。
- 全市通辦：參保人可向全市范圍內(nèi)符合條件的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請。
三、待遇保障與報銷標準
報銷范圍
- 符合臨床診療規(guī)范及國家和四川省基本醫(yī)保藥品目錄、診療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材規(guī)定范圍及標準的醫(yī)療費用。
- 不在認定病種范圍內(nèi)、不符合診療規(guī)范或不屬于醫(yī)保目錄的費用不予報銷。
報銷比例與限額
- 門診慢病：
- 不計起付線。
- 職工醫(yī)保：每個病種每人每年報銷限額1800元，每增加一個病種增加200元，年度最高報銷限額2200元。
- 居民醫(yī)保：每個病種每人每年報銷限額1000元，每增加一個病種增加200元，年度最高報銷限額1400元。
- 門診特病：
- 不計起付線，住院一年只收一次起付線。
- 職工醫(yī)保：按二級醫(yī)院住院報銷比例報銷。
- 居民醫(yī)保：按二級乙等醫(yī)院住院報銷比例報銷。
- 門診慢病：
待遇調(diào)整與過渡
- 原門診慢性病病種在全省病種庫中屬于門診特病的，調(diào)整為門診特病，按特病待遇執(zhí)行。
- 原門診重癥疾病病種在全省病種庫中屬于門診慢病的，調(diào)整為門診慢病，原待遇可繼續(xù)享受至2025年12月31日。
四、監(jiān)督管理與注意事項
就醫(yī)管理
- 參保人須在遂寧市公布的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，方可享受門診慢特病報銷待遇。
- 符合長期處方條件的，可按長期處方規(guī)定執(zhí)行。
- 單行支付藥品和高值藥品不納入門診慢特病費用保障范圍，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
動態(tài)調(diào)整與異地認定
- 病種目錄、認定標準、待遇保障等由省級醫(yī)保部門動態(tài)調(diào)整。
- 省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地認定，認定結(jié)果省內(nèi)互認。
違規(guī)處理
- 嚴禁通過虛假材料、夸大病情等手段騙取醫(yī)保待遇。
- 定點醫(yī)療機構(gòu)須規(guī)范診療，優(yōu)先使用甲類藥品和國家集采藥品，嚴格控制輔助用藥和檢查。
- 對騙保、轉(zhuǎn)賣藥品等行為，依法依規(guī)嚴肅處理，涉嫌犯罪的移送公安機關(guān)。
辦理特殊門診需滿足參保身份、疾病范圍、診斷標準、材料提交等多重條件，遂寧市嚴格按全省統(tǒng)一政策執(zhí)行，確保公平、規(guī)范、高效。通過明確病種目錄、優(yōu)化辦理流程、提高報銷待遇，切實減輕參?；颊唛T診醫(yī)療負擔，提升醫(yī)?；鹗褂眯剩瑸殚L期慢特病患者提供持續(xù)、可靠的醫(yī)療保障。