2025年山西晉中門(mén)特病政策實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，46種病種統(tǒng)一覆蓋，報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)90%且取消起付線(xiàn)，跨省結(jié)算便利化。
2025年山西晉中門(mén)診特殊病種（門(mén)特）醫(yī)保政策迎來(lái)重大調(diào)整，通過(guò)統(tǒng)一病種范圍、提高報(bào)銷(xiāo)比例、簡(jiǎn)化流程等措施，切實(shí)減輕慢性病和重大疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。新規(guī)自2025年1月1日起實(shí)施，覆蓋范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)流程均實(shí)現(xiàn)全省統(tǒng)一。
一、統(tǒng)一病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
| 病種分類(lèi) | 數(shù)量 | 覆蓋范圍 | 認(rèn)定依據(jù) |
|---|---|---|---|
| 門(mén)診特殊疾病 | 11種 | 惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異、尿毒癥透析等 | 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、住院/門(mén)診記錄、治療費(fèi)用證明 |
| 門(mén)診慢性病 | 35種 | 高血壓、糖尿病、慢阻肺、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等 | 兩年內(nèi)門(mén)診/住院記錄、檢查報(bào)告（如血糖監(jiān)測(cè)、CT影像） |
新增病種：2025年將阿爾茨海默癥、慢性支氣管炎等納入保障范圍，優(yōu)先保障費(fèi)用高、需長(zhǎng)期治療的疾病 。
二、報(bào)銷(xiāo)比例與支付標(biāo)準(zhǔn)
| 人群 | 基礎(chǔ)報(bào)銷(xiāo)比例 | 高費(fèi)用病種（如血友病、惡性腫瘤） | 支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85% | 90% | 與住院共用年度最高支付限額 |
| 居民醫(yī)保 | 70% | 80% | 季度/年度限額按病種分類(lèi)設(shè)定 |
政策亮點(diǎn)：
- 取消起付線(xiàn)，患者無(wú)需承擔(dān)起步費(fèi)用即可享受報(bào)銷(xiāo) 。
- 允許同時(shí)申報(bào)兩種病種，年度支付限額可疊加（最高病種限額+500元） 。
三、跨省結(jié)算與流程優(yōu)化
| 服務(wù)優(yōu)化 | 具體措施 |
|---|---|
| 跨省直接結(jié)算 | 高血壓、糖尿病等10類(lèi)病種支持跨省就醫(yī)直接結(jié)算，無(wú)需墊付后報(bào)銷(xiāo) |
| 線(xiàn)上申報(bào) | 通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或地方醫(yī)保小程序提交材料，72小時(shí)內(nèi)智能審核 |
| 材料簡(jiǎn)化 | 僅需身份證、診斷證明、檢查報(bào)告（部分病種需住院病歷），代辦可委托他人辦理 |
四、待遇疊加與特殊保障
- 多重疾病疊加：同時(shí)患多種互斥病種外疾病，可疊加享受待遇（如糖尿病+高血壓） 。
- “雙通道”管理：特藥可在定點(diǎn)醫(yī)院或藥店購(gòu)買(mǎi)，報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一（職工85%、居民70%） 。
- 貧困群體傾斜：尿毒癥透析等10類(lèi)病種職工報(bào)銷(xiāo)90%、居民80%，部分貧困患者享受免費(fèi)血透 。
2025年山西晉中門(mén)特病政策通過(guò)省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)“全省一盤(pán)棋”，覆蓋病種更廣、報(bào)銷(xiāo)力度更大、流程更便捷，尤其惠及需長(zhǎng)期治療的高費(fèi)用疾病患者?；颊呖赏ㄟ^(guò)線(xiàn)上平臺(tái)預(yù)評(píng)估資格，及時(shí)享受政策紅利。