參保狀態(tài)與病種范圍需雙重達(dá)標(biāo)
2025年濮陽市辦理門診特殊慢性病（門特病）需滿足參保狀態(tài)、病種目錄內(nèi)診斷、定點醫(yī)療機構(gòu)審核三大核心條件，辦理周期通常為15個工作日。
門特病辦理要求申請人必須為河南省基本醫(yī)療保險參保人，且參保狀態(tài)正常；所患疾病需在《河南省門特病病種目錄（2025版）》范圍內(nèi)，如糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤等；需提供二級及以上定點醫(yī)院的完整病歷、檢查報告及專家診斷意見。審核通過后待遇自核準(zhǔn)之日起生效，有效期1-3年，部分病種需年度復(fù)審。
（一）參保與繳費要求
參保狀態(tài)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人，且無欠費記錄。
新生兒、大學(xué)生等特殊群體需完成參保登記。
繳費時限
居民醫(yī)保需在集中繳費期（通常為每年9-12月）完成繳費。
職工醫(yī)保需連續(xù)繳費滿6個月以上。
| 參保類型 | 繳費時限要求 | 特殊群體政策 |
|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 年度集中繳費期完成繳費 | 新生兒可“落地參保” |
| 職工醫(yī)保 | 連續(xù)繳費≥6個月 | 退休人員無需繳費 |
（二）醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄限制
僅限《河南省門特病病種目錄》涵蓋的63類疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、終末期腎病等。
新增病種以省級醫(yī)保局年度調(diào)整為準(zhǔn)。
診斷材料規(guī)范
需提供近6個月內(nèi)二級及以上醫(yī)院的住院病歷、病理報告或影像學(xué)資料。
門診診斷證明需由副主任醫(yī)師以上職稱專家簽署。
| 病種類別 | 診斷材料要求 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告+化療/放療方案 | 80,000 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 眼底檢查+腎功能報告 | 30,000 |
| 器官移植術(shù)后 | 手術(shù)記錄+抗排異治療方案 | 120,000 |
（三）審核與待遇規(guī)則
申請流程
通過“河南醫(yī)保服務(wù)平臺”APP提交電子材料，或至醫(yī)保服務(wù)大廳現(xiàn)場辦理。
審核部門需在10個工作日內(nèi)組織專家復(fù)核，結(jié)果短信通知申請人。
待遇有效期
長期病種（如帕金森病）有效期3年，短期病種（如骨折術(shù)后）有效期1年。
有效期滿前3個月需重新提交復(fù)查資料。
門特病辦理需嚴(yán)格匹配參保狀態(tài)、醫(yī)學(xué)證據(jù)與政策目錄，建議提前通過醫(yī)保熱線（0393-12397）或定點醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)材料完整性。待遇期內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，未即時結(jié)算的可憑票據(jù)申請手工報銷。政策動態(tài)調(diào)整以濮陽市醫(yī)保局官方發(fā)布為準(zhǔn)。