5類核心材料
2025年山西晉城申請(qǐng)?zhí)厥忾T診需提交身份證明、診斷材料、申請(qǐng)表、醫(yī)保憑證及輔助證明文件，具體材料類型及要求如下：
一、基礎(chǔ)必備材料
身份證明
- 本人身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期需在6個(gè)月以上）。
- 醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證（需激活并正常繳費(fèi)）。
診斷材料
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章）。
- 完整病歷資料：包括門診/住院病歷、檢查報(bào)告（如血糖檢測(cè)、病理報(bào)告）、化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等，需體現(xiàn)病情發(fā)展及治療過程。
二、病種專項(xiàng)材料
根據(jù)申請(qǐng)病種類型，需補(bǔ)充對(duì)應(yīng)醫(yī)學(xué)證據(jù)：
| 病種分類 | 必需材料 | 有效期要求 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 近1年3次以上空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白≥6.5%報(bào)告 | 檢查報(bào)告需在6個(gè)月內(nèi) |
| 高血壓 | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如心電圖、腎功能報(bào)告） | 需包含不同日期監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù) |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI）、放化療記錄 | 病理報(bào)告需為原件 |
三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)材料
- 《特殊病種門診申請(qǐng)表》：到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取并填寫，需主治醫(yī)師簽名及醫(yī)院蓋章。
- 近期1寸免冠照片（2張，背面注明姓名及醫(yī)保號(hào)）。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)書：選擇1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特藥藥店作為后續(xù)治療機(jī)構(gòu)。
四、異地就醫(yī)備案材料（若涉及異地治療）
- 《異地就醫(yī)備案表》（通過“山西醫(yī)?！惫娞?hào)在線提交或線下辦理）。
- 就醫(yī)地居住證明（如暫住證、租房合同）。
五、其他輔助材料
- 持續(xù)治療記錄：如長(zhǎng)期用藥清單、復(fù)診記錄。
- 代辦人材料（非本人辦理時(shí)）：代辦人身份證原件及委托書。
申請(qǐng)流程需通過定點(diǎn)醫(yī)院初審并提交至醫(yī)保部門備案，審核周期通常為15個(gè)工作日。通過后，患者可享受門診報(bào)銷待遇，年度內(nèi)起付線為0元，合規(guī)費(fèi)用按70%比例報(bào)銷。若材料不全或超有效期，需重新補(bǔ)充提交。建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局或醫(yī)院醫(yī)保辦，確保材料符合最新政策要求。