病種范圍以國家基礎目錄為核心，地方可補充；線上申請占比達80%，審核周期縮短至3-10個工作日
門診特殊病種（門特）申請需滿足病種、材料、流程三大核心條件，福建南平地區(qū)執(zhí)行國家基礎病種目錄與地方補充病種結合的政策，參保人員可通過線上或線下渠道提交申請，經(jīng)二級及以上定點醫(yī)院診斷并通過醫(yī)保部門審核后享受待遇。
一、申請核心條件
病種范圍
- 國家統(tǒng)一病種：惡性腫瘤、糖尿病、高血壓（3級及以上合并靶器官損害）、慢性腎功能不全等基礎病種。
- 地方補充病種：根據(jù)福建省醫(yī)保政策，可能納入銀屑病、類風濕關節(jié)炎等慢性?。ㄐ璨樵儺?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393確認）。
參保要求
已參加職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且連續(xù)繳費滿1年以上。
診斷標準
- 高血壓：需達到《中國高血壓防治指南（2025年修訂版）》3級標準（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg），或合并心功能不全、腦卒中、慢性腎衰竭等并發(fā)癥。
- 糖尿病：1型糖尿病自動納入；2型糖尿病需合并糖尿病腎?。á笃诩耙陨希?、視網(wǎng)膜病變（增殖期）或糖尿病足（Wagner分級≥2級）。
- 其他病種：需提供二級及以上定點醫(yī)院的病理報告、基因檢測結果等?？撇牧希ㄈ缒[瘤需病理報告+基因檢測結果，罕見病需省級醫(yī)院基因確診報告）。
二、申請材料清單
| 材料類型 | 必交內容 | 注意事項 |
|---|---|---|
| 基礎材料 | 身份證、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）、近6個月門診/住院病歷（醫(yī)院蓋章） | 病歷丟失可到醫(yī)院病案室補打，需攜帶身份證辦理。 |
| 診斷證明 | 醫(yī)院蓋章的疾病確診證明（注明得病時間、診斷結果） | 由主治醫(yī)生開具，一般當天可獲取。 |
| ?？撇牧?/strong> | - 腫瘤：病理報告+基因檢測結果（若靶向治療） - 糖尿?。航?個月血糖監(jiān)測記錄（≥10次）+糖化血紅蛋白報告 - 罕見病：省級醫(yī)院基因報告+2位三甲醫(yī)生會診意見 | 病理報告需醫(yī)院病理科出具，基因檢測報告由檢測機構提供。 |
三、辦理流程
線上申請（推薦）
- 渠道：通過“閩政通APP”或“福建醫(yī)療保障”小程序，進入“門診慢特病病種申請”模塊，填寫信息并上傳材料。
- 進度查詢：登錄閩政通→“我的”→“辦件查詢”，實時查看審核狀態(tài)。
- 結果通知：審核通過后短信告知，可在線打印《門特待遇確認單》。
線下申請
- 地點：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構服務窗口或二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保辦公室（部分醫(yī)院提供“一站式辦理”）。
- 步驟：提交材料→工作人員核驗原件并留存復印件→系統(tǒng)錄入信息→3-10個工作日內反饋結果（通過后發(fā)放待遇確認單）。
注意事項
- 定點醫(yī)院選擇：可綁定1-3家定點醫(yī)院，每年12月可變更一次。
- 材料補正：若材料不全，需在5個工作日內補充，逾期將重新排隊審核。
四、待遇標準
| 醫(yī)保類型 | 起付標準 | 報銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 600元（每季度150元） | 70% | 按病種設定（如糖尿病約5000元/年） |
| 居民醫(yī)保 | 300元（每季度75元） | 60% | 按病種設定（如高血壓約3000元/年） |
注：認定兩種及以上病種的，按最高定額標準執(zhí)行；門特費用與住院共用年度統(tǒng)籌基金限額，不結轉至下一年度。
門特政策通過擴大病種范圍、簡化流程、提高報銷比例，為慢性病患者減輕門診負擔。參保人員可通過線上渠道高效辦理，提前確認病種是否在目錄內并備齊材料，確保及時享受待遇。如有疑問，可撥打12393醫(yī)保熱線或咨詢定點醫(yī)院醫(yī)保辦公室。