需準(zhǔn)備身份材料、病歷材料、申請(qǐng)認(rèn)定表 3 類核心資料
2025 年山東臨沂申請(qǐng)門(mén)特病，需按要求提交能證明身份、病情及符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)材料，這些資料是醫(yī)保部門(mén)審核認(rèn)定的關(guān)鍵依據(jù)，缺一不可。
一、身份信息材料
- 核心證件：患者本人有效期內(nèi)的身份證原件及復(fù)印件（復(fù)印件需清晰復(fù)印正反面）。
- 特殊情況補(bǔ)充：若由他人代辦，需額外提供代辦人身份證原件及復(fù)印件，以及患者簽署的授權(quán)委托書(shū)（需注明委托事項(xiàng)及有效期）。
二、病歷診斷材料
門(mén)診病歷資料
- 需提供二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近 3 個(gè)月內(nèi)門(mén)診病歷原件。
- 包含連續(xù) 3 個(gè)月的診療記錄（需注明疾病診斷、用藥方案、治療措施）。
- 配套的藥品處方原件（需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專用章）、檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如 CT、MRI、化驗(yàn)單據(jù)等，需有醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)專用章）、門(mén)診收費(fèi)發(fā)票原件（需注明診療項(xiàng)目）。
住院病歷資料
- 由二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近 3 個(gè)月內(nèi)住院病歷復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院病案室章），包含入院記錄、出院小結(jié)、主要檢查結(jié)果、治療方案等。
- 若患者正處于住院期間，可暫不提供復(fù)印件，但需由主治醫(yī)師出具住院病情證明（需注明診斷結(jié)論及治療情況，并加蓋科室章）。
| 病歷類型 | 就診機(jī)構(gòu)要求 | 時(shí)間要求 | 必備內(nèi)容 | 特殊說(shuō)明 |
|---|---|---|---|---|
| 門(mén)診病歷 | 二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 近 3 個(gè)月 | 連續(xù)診療記錄、處方、檢查報(bào)告、發(fā)票 | 需原件，各項(xiàng)記錄需連貫 |
| 住院病歷 | 二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 近 3 個(gè)月 | 入院記錄、出院小結(jié)、檢查結(jié)果 | 復(fù)印件需蓋章，住院中可提供病情證明 |
三、申請(qǐng)認(rèn)定表
- 需填寫(xiě)完整的 《臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病申請(qǐng)認(rèn)定表》（可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)?。?。
- 表格需經(jīng)2 名及以上副主任醫(yī)師及以上職稱的?？漆t(yī)生簽字確認(rèn)（需注明疾病診斷、符合門(mén)特病類型），并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科或醫(yī)務(wù)科公章。
- 部分病種（如惡性腫瘤）需額外提供病理診斷報(bào)告或影像學(xué)確診報(bào)告，具體以認(rèn)定表備注為準(zhǔn)。
申請(qǐng)門(mén)特病時(shí)，需確保所有材料真實(shí)有效、格式規(guī)范，身份證與病歷信息一致。建議提前向就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口確認(rèn)材料細(xì)節(jié)，避免因資料不全影響認(rèn)定流程。