54種病種，二級(jí)以上醫(yī)院診斷，即時(shí)申報(bào)即時(shí)認(rèn)定
2025年廣東河源門診特定病種（門特） 申報(bào)需滿足參保身份、病種范圍、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)三大核心條件，申報(bào)流程包括材料準(zhǔn)備、醫(yī)院初審、醫(yī)保備案三個(gè)主要步驟，待遇自認(rèn)定通過(guò)后次月起生效，涵蓋54種疾病，報(bào)銷比例最高達(dá)90%，年度支付限額根據(jù)病種類型從5000元至60000元不等。
一、申報(bào)基本條件
參保身份要求
僅限河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，需確保醫(yī)保處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。病種范圍
執(zhí)行全省統(tǒng)一的54種門特病種目錄，涵蓋以下類型（部分示例）：- 重大疾病：惡性腫瘤（化療/放療）、慢性腎功能不全（血透/腹透）、器官移植術(shù)后抗排異治療等；
- 慢性病：高血壓（合并并發(fā)癥）、糖尿病（合并并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺疾病等；
- 精神類疾病：精神分裂癥、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙等；
- 傳染病：耐多藥肺結(jié)核、慢性乙型肝炎（活動(dòng)期）、丙型肝炎（HCV RNA陽(yáng)性）等。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)
需選擇具備門特病種診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，具體要求如下：- 高血壓、糖尿病：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）或二級(jí)及以上醫(yī)院；
- 慢性阻塞性肺疾病等36種病種：二級(jí)及以上醫(yī)院；
- 腎臟移植術(shù)后抗排異治療等6種病種：三級(jí)醫(yī)院；
- 耐多藥肺結(jié)核、艾滋病：?？贫c(diǎn)醫(yī)院。
二、申報(bào)材料與流程
必備材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 身份證原件及復(fù)印件、社?？ǎɑ螂娮俞t(yī)保憑證） 診斷證明 二級(jí)以上醫(yī)院出具的《門診特定病種診斷證明》，需2名副主任醫(yī)師以上簽字 病歷資料 近半年內(nèi)住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)）或門診病歷 檢查報(bào)告 與病種相關(guān)的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果（如HCV RNA檢測(cè)） 申請(qǐng)表 填寫《河源市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)?。?/td> 申報(bào)流程
- 步驟1：醫(yī)院初審
攜帶材料至選定的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科，由醫(yī)院組織專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行病情評(píng)估和資料審核，審核通過(guò)后加蓋醫(yī)院公章。 - 步驟2：醫(yī)保備案
線上通過(guò)“粵省事”小程序上傳材料，或線下提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審核通過(guò)后系統(tǒng)自動(dòng)備案。 - 步驟3：待遇生效
備案完成后次月起享受門特待遇，參保人需在選定的定點(diǎn)醫(yī)院和藥店就醫(yī)購(gòu)藥。
- 步驟1：醫(yī)院初審
三、待遇保障標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
- 13種重點(diǎn)病種（如惡性腫瘤放化療、血透/腹透、耐多藥肺結(jié)核等）：參照住院報(bào)銷比例，職工醫(yī)保最高90%，居民醫(yī)保最高80%，低于70%的按70%執(zhí)行；
- 其他病種：在職職工、居民醫(yī)保70%，退休職工73%；臨時(shí)外出未備案的，統(tǒng)一按60% 報(bào)銷。
年度支付限額
病種類型 職工醫(yī)保年度限額 居民醫(yī)保年度限額 耐多藥肺結(jié)核 60000元 50000元 腎臟移植術(shù)后抗排異治療 50000元 40000元 惡性腫瘤（化療） 45000元 40000元 慢性乙型肝炎 15000元 12000元 高血壓（合并并發(fā)癥） 5000元 4000元 待遇有效期與續(xù)期
- 部分病種需定期復(fù)核（如2-3年一次），有效期屆滿前30日內(nèi)提交續(xù)期申請(qǐng)；
- 年度中途認(rèn)定的，限額按月折算（例：6月認(rèn)定，當(dāng)年限額為全年標(biāo)準(zhǔn)的50%）。
四、注意事項(xiàng)
就醫(yī)管理
- 選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年內(nèi)不得變更，因病情或居住地遷移需變更的，需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)；
- 支持長(zhǎng)處方政策，單次處方用藥量最長(zhǎng)可延長(zhǎng)至12周，減少購(gòu)藥次數(shù)。
異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地：無(wú)需備案，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，執(zhí)行河源市報(bào)銷比例；
- 跨省異地：需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理備案，僅10種病種（如高血壓、糖尿病）支持跨省直接結(jié)算。
費(fèi)用結(jié)算
- 門特費(fèi)用不設(shè)起付線，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分；
- 同時(shí)患多種門特病種的，按最高限額病種標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，疊加病種可增加300元/種限額。
參保人可通過(guò)河源市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或“粵醫(yī)?！毙〕绦虿樵兺暾》N目錄及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，申報(bào)過(guò)程中如有疑問(wèn)可撥打0762-12393醫(yī)保咨詢熱線。