?68種病種可申請(qǐng)，職工與居民醫(yī)保年度支付限額最高達(dá)1.5萬(wàn)元與1.4萬(wàn)元。?
2025年江蘇鎮(zhèn)江門(mén)診特殊病種申請(qǐng)需滿(mǎn)足以下條件：參保狀態(tài)正常、確診病種屬于政策目錄范圍、提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的完整病歷資料。符合條件的參保人可享受門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用50%-95%的報(bào)銷(xiāo)比例，部分病種需定期復(fù)審。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
?基本條件?
- ?參保要求?：職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且繳費(fèi)狀態(tài)正常。異地就醫(yī)需提前備案。
- ?診斷依據(jù)?：需由鎮(zhèn)江二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主診醫(yī)師確診，并提供病歷、檢查報(bào)告等證明材料。高血壓、糖尿病等常見(jiàn)病需提供并發(fā)癥證明。
?病種目錄?
- ?職工醫(yī)保?：覆蓋68種病種，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，較2024年新增38種。
- ?居民醫(yī)保?：同步擴(kuò)展至68種，新增兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、先天性心臟病等，允許同時(shí)申報(bào)2個(gè)病種。
- ?部分病種有效期?：如慢性活動(dòng)性肝炎（2年）、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（3年），到期需重新提交材料復(fù)審。
二、申請(qǐng)材料與流程
?所需材料?
- 身份證明：醫(yī)保電子憑證、社?？ɑ蛏矸葑C原件及復(fù)印件。
- 醫(yī)療文書(shū)：
- 住院患者：出院記錄、病理報(bào)告、手術(shù)記錄等。
- 未住院患者：兩年內(nèi)門(mén)診病歷、檢驗(yàn)報(bào)告（如血糖檢測(cè)數(shù)據(jù)、CT結(jié)果）及用藥記錄。
- 申請(qǐng)表：《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)保局領(lǐng)取）。
?辦理流程?
- ?線(xiàn)上申請(qǐng)?：通過(guò)“鎮(zhèn)江醫(yī)?！惫娞?hào)或“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP提交材料，15-30個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
- ?線(xiàn)下辦理?：
- 至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？铺顚?xiě)申請(qǐng)表，由主治醫(yī)師簽字并蓋章。
- 攜帶材料至戶(hù)籍所在地社保所初審，提交至醫(yī)保局終審。
- ?時(shí)效?：審核通過(guò)后，待遇當(dāng)日生效，有效期按病種規(guī)定執(zhí)行。
三、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
?報(bào)銷(xiāo)比例?
- 門(mén)診特殊病種：50%-95%（惡性腫瘤等重病報(bào)銷(xiāo)95%）。
- 普通門(mén)診：職工醫(yī)保起付線(xiàn)800元/年，報(bào)銷(xiāo)65%；居民醫(yī)保起付線(xiàn)300元/年，報(bào)銷(xiāo)50%。
?支付限額?
- 職工醫(yī)保：年度限額最高1.5萬(wàn)元（如三類(lèi)慢性?。?，居民醫(yī)保最高1.4萬(wàn)元（如苯丙酮尿癥）。
- 大病二次報(bào)銷(xiāo)：超出基本醫(yī)保部分，按50%-80%分段累進(jìn)補(bǔ)償，年最高支付10萬(wàn)元。
參保人員應(yīng)關(guān)注病種有效期及復(fù)審要求，確保待遇連續(xù)享受。鎮(zhèn)江醫(yī)保局通過(guò)定期督導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定流程，保障基金精準(zhǔn)惠及患者。
