53種、1-3家、免起付線
2025年廣東陽江特殊病種申報條件是指參保人員患有診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病，且屬于陽江市基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍內(nèi)的53種疾病時，按照規(guī)定流程申請享受特殊病種醫(yī)保待遇的一系列條件和要求。陽江市特殊病種不設(shè)起付線，報銷比例按照住院報銷比例標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，參保人可在市內(nèi)、省內(nèi)甚至跨省范圍內(nèi)自由選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)院作為就診醫(yī)院，有效減輕長期慢性病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、申報基本條件
參保資格要求 申報特殊病種待遇的參保人員必須是陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，且按照規(guī)定正常繳納醫(yī)保費(fèi)用。新參保職工需等待1個月后才能享受待遇，靈活就業(yè)人員需連續(xù)參保7個月后才可享受部分待遇，13個月后才能享受完整待遇。
疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 申報特殊病種的疾病必須符合"診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確"的基本條件，且屬于陽江市門診特定病種范圍內(nèi)的53種疾病之一。這些疾病包括省醫(yī)療保障局制定的52種病種及陽江市特有的"腦癱"病種。
醫(yī)療資料要求 申報特殊病種需提供完整的醫(yī)療資料，包括身份證或社?？?/strong>、疾病診斷證明、申辦病種的出院小結(jié)或門診病歷記錄、相關(guān)檢驗(yàn)檢查報告等。對于"不孕不育輔助生殖技術(shù)治療"病種，還需額外提供結(jié)婚證、夫妻雙方至少其中一方的不孕不育診斷證明及擬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展輔助生殖治療的病歷資料等材料。
二、申報流程與材料
申報流程特殊病種申報流程主要包括三個步驟：參保人攜帶相關(guān)病歷資料到陽江市醫(yī)保門診特定病種首診醫(yī)院填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》；由首診醫(yī)院?？漆t(yī)師審核申辦人是否符合辦理?xiàng)l件，符合條件的由?？漆t(yī)師出具專家意見并交院內(nèi)醫(yī)務(wù)科蓋章確認(rèn)；參保人憑加蓋公章的申請表到市內(nèi)任一醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口辦理備案手續(xù)，醫(yī)保經(jīng)辦人員通過國家醫(yī)療保障信息平臺為參保人打印門診特定病種信息表。
申報材料清單 申報特殊病種需準(zhǔn)備的材料主要包括：
材料類別具體內(nèi)容備注身份證明
身份證或社?？?/p>
如為代辦，須出示代辦人身份證原件
醫(yī)療證明
疾病診斷證明
需由具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具
病歷資料
出院小結(jié)或門診病歷記錄
有住院記錄的提供出院小結(jié)，無住院記錄的提供門診就診記錄
檢查報告
檢驗(yàn)檢查報告
與申辦病種相關(guān)的各類檢查報告
特殊材料
結(jié)婚證、不孕不育診斷證明等
僅適用于"不孕不育輔助生殖技術(shù)治療"病種
首診醫(yī)院選擇 陽江市共有27家首診醫(yī)院可辦理特殊病種申報，參保人可根據(jù)自身情況選擇就近的醫(yī)院進(jìn)行申報。這些醫(yī)院包括陽江市人民醫(yī)院、陽江市中醫(yī)醫(yī)院、陽江市公共衛(wèi)生醫(yī)院、陽江市婦幼保健院、陽江市第三人民醫(yī)院、陽江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、陽江市光明眼科醫(yī)院等全市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，覆蓋了陽江市各區(qū)縣，方便參保人就近辦理。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理
報銷待遇標(biāo)準(zhǔn)特殊病種不設(shè)起付線，報銷比例按照住院報銷比例標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中，6大類病種完全免起付線，包括各類惡性腫瘤、血友病、地中海貧血、精神分裂癥、腎臟/肝臟/心臟移植手術(shù)和心臟瓣膜置換術(shù)、骨關(guān)節(jié)置換術(shù)。門特實(shí)行月度支付限額，統(tǒng)籌費(fèi)用納入?yún)⒈Ｈ私y(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額計算。參保人同時患有多個病種的，月度支付限額按照定額標(biāo)準(zhǔn)最高的病種定額加上其他病種定額的20%合并計算。
病種分類與限額 陽江市特殊病種根據(jù)疾病特點(diǎn)和治療需求，實(shí)行不同的支付限額管理：
病種類型支付方式代表病種限額使用規(guī)則年度統(tǒng)籌封頂病種
按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置限額
血友病、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合征
年度內(nèi)累計使用，不設(shè)月度限額
月度限額可結(jié)轉(zhuǎn)病種
月度支付限額可結(jié)轉(zhuǎn)使用
支氣管哮喘、多發(fā)性硬化、強(qiáng)直性脊柱炎等11種
當(dāng)年度待遇有效期內(nèi)累積使用
普通月度限額病種
月度支付限額當(dāng)月有效
其他大部分病種
當(dāng)月有效，結(jié)余清零
定點(diǎn)醫(yī)院管理 參保人員可選定1-3家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門特就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)并通過首診醫(yī)院服務(wù)窗口或向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口進(jìn)行備案。選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特病種服務(wù)范圍變動等情形需變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可填寫《門診特定病種定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請表》后向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。
四、特殊群體政策
困難群體待遇 經(jīng)民政局或鄉(xiāng)村振興局認(rèn)定的困難群眾可直接享受醫(yī)療救助待遇。特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童的個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療救助基金按100%的比例支付，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)和限額；最低生活保障對象、農(nóng)村易返貧致貧人口的救助比例為80%，年度救助限額為16萬元；最低生活保障邊緣家庭成員的救助比例為70%，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為3177元，年度救助限額為12萬元。
連續(xù)參保激勵 自2024年10月1日起，連續(xù)繳納陽江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，在連續(xù)繳費(fèi)的第4年，住院及門診特定病種支付比例在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上提高1%；第5年提高2%；連續(xù)繳費(fèi)達(dá)到6年及以上的，自連續(xù)繳費(fèi)第6年起提高3%。自2025年起，對連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿4年的參保人員，自連續(xù)繳費(fèi)的第5年起，每連續(xù)繳費(fèi)1年，其大病保險最高支付限額增加3800元，此激勵額度逐年累加。
異地就醫(yī)政策 參保人選定的門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，報銷比例按照已辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)人員住院報銷比例執(zhí)行。已辦理常住異地備案手續(xù)的參保人，可持備案就醫(yī)地二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特病種資格認(rèn)證相關(guān)資料辦理門特病種備案手續(xù)，報銷比例按照市內(nèi)住院報銷比例執(zhí)行。
陽江市特殊病種政策通過明確申報條件、簡化申報流程、提高報銷待遇、優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)院管理等措施，為長期慢性病患者提供了更加便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)，有效減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。
