截至2025年，遼寧省朝陽(yáng)市特殊病種覆蓋范圍已擴(kuò)大至45類，年度審核頻次提升至4次，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例最高可達(dá)90%。
特殊病種申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)有效、病種符合目錄標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證三大核心條件。申請(qǐng)人需通過定點(diǎn)醫(yī)院提交完整病歷資料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受相應(yīng)待遇，具體流程與標(biāo)準(zhǔn)需嚴(yán)格遵循最新政策規(guī)定。
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
納入病種清單
朝陽(yáng)市特殊病種目錄涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、終末期腎病等45類重大或長(zhǎng)期性疾病，具體病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)如下表：病種類別 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（需滿足其一） 報(bào)銷比例（2025年） 惡性腫瘤 病理學(xué)確診或影像學(xué)明確分期 85%-90% 器官移植術(shù)后 提供移植手術(shù)記錄及抗排異治療證明 90% 終末期腎病 透析治療記錄或腎小球濾過率≤15ml/min 80%-85% 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
病種目錄每年根據(jù)臨床需求與醫(yī)保基金情況進(jìn)行調(diào)整，新增病種需經(jīng)專家評(píng)審并公示。
二、申請(qǐng)主體與條件
參保人員要求
申請(qǐng)人須為朝陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人，且參保狀態(tài)正常。
異地安置人員需提供居住證明及參保地備案材料。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)
診斷證明需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具，部分病種需三級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診。
病歷資料需包含近6個(gè)月內(nèi)的檢查報(bào)告、治療記錄及醫(yī)生診斷意見。
三、申請(qǐng)材料與流程
必備材料清單
材料類型 提交要求 審核要點(diǎn) 醫(yī)保卡及身份證 原件及復(fù)印件 信息一致性 病歷資料 加蓋醫(yī)院公章，含入院記錄、檢查報(bào)告等 病情與病種匹配度 申請(qǐng)表 由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科初審并蓋章 簽字完整性 流程步驟
提交申請(qǐng)：參保人向定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保部門遞交材料。
初審上報(bào)：醫(yī)院專家委員會(huì)審核后報(bào)送至朝陽(yáng)市醫(yī)保局。
終審公示：醫(yī)保局組織復(fù)核，通過名單公示5個(gè)工作日。
四、待遇支付與限額
報(bào)銷比例與年度限額
病種類別 年度支付限額（元） 超限后自付比例 惡性腫瘤 200,000 10% 糖尿病并發(fā)癥 80,000 15% 精神類疾病 50,000 20% 異地就醫(yī)規(guī)定
異地備案人員需在就醫(yī)地三級(jí)醫(yī)院治療，費(fèi)用回參保地按比例報(bào)銷，需提供急診或轉(zhuǎn)診證明。
五、審核周期與復(fù)查機(jī)制
年度審核頻次
2025年起實(shí)行每季度集中審核一次，緊急病例可走綠色通道，審核周期縮短至15個(gè)工作日。復(fù)查要求
通過審核者需每12個(gè)月提交復(fù)查申請(qǐng)，未通過或材料不全者將暫停待遇資格。
政策執(zhí)行中，參保人需關(guān)注朝陽(yáng)市醫(yī)保局官網(wǎng)或服務(wù)窗口公告，確保材料真實(shí)有效。對(duì)審核結(jié)果有異議者可申請(qǐng)復(fù)核，必要時(shí)提供補(bǔ)充證明。特殊病種待遇與基金安全緊密相關(guān)，違規(guī)申請(qǐng)將承擔(dān)法律責(zé)任。
