95%的門特申領(lǐng)者需在確診后30日內(nèi)完成首次申請(qǐng)，平均審核周期不超過7個(gè)工作日。
2025年福建省廈門市門診特殊病種（簡(jiǎn)稱“門特”）申領(lǐng)條件主要圍繞參保狀態(tài)、疾病范圍及申請(qǐng)流程三方面展開。參保人需滿足基本醫(yī)保覆蓋、罹患指定病種且提供完整醫(yī)療證明，通過線上或線下渠道提交材料并經(jīng)醫(yī)保部門審核后方可享受門特待遇。
一、參保條件
基本醫(yī)保參保狀態(tài)
- 參保人須為廈門市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，且無中斷繳費(fèi)記錄。
- 中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳的，門特待遇需在連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后恢復(fù)。
連續(xù)繳費(fèi)年限要求
- 職工醫(yī)保參保人需累計(jì)繳費(fèi)滿2年方可享受惡性腫瘤等高費(fèi)用病種的門特報(bào)銷。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人無年限限制，但報(bào)銷比例較職工醫(yī)保低10%-15%。
二、病種范圍與材料要求
表1：常見門特病種申領(lǐng)條件對(duì)比
| 病種名稱 | 需提交材料 | 審核時(shí)間 | 年度報(bào)銷限額（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、近期治療記錄 | ≤5工作日 | 30萬 |
| 慢性腎衰竭透析 | 透析記錄、腎功能檢測(cè)報(bào)告 | ≤3工作日 | 25萬 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 眼底檢查、神經(jīng)病變?cè)\斷證明 | ≤7工作日 | 12萬 |
| 重型精神病 | 精神病?？漆t(yī)院診斷證明 | ≤5工作日 | 8萬 |
病種覆蓋范圍
- 2025年廈門門特病種共38類，包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎衰竭透析等重大疾病。
- 新增“多發(fā)性硬化癥”“肢端肥大癥”等5類病種，覆蓋范圍擴(kuò)大至罕見病領(lǐng)域。
材料提交規(guī)范
- 需提供二級(jí)甲等及以上醫(yī)院出具的診斷證明、近期檢查報(bào)告及病歷復(fù)印件。
- 精神類疾病需由指定?？漆t(yī)院開具證明，且需主治醫(yī)師簽字確認(rèn)。
三、申請(qǐng)與審核流程
申請(qǐng)渠道
- 線上：通過“廈門醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)或“閩政通”APP提交材料，實(shí)時(shí)查詢進(jìn)度。
- 線下：攜帶材料至廈門市醫(yī)療保障中心或各區(qū)行政服務(wù)中心醫(yī)保窗口辦理。
審核與生效
- 材料齊全的，醫(yī)保部門在5-7個(gè)工作日內(nèi)完成審核并短信通知結(jié)果。
- 審核通過后，參保人可憑社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算門特費(fèi)用，無需先行墊付。
門特申領(lǐng)的核心在于參保狀態(tài)有效、病種在目錄內(nèi)及材料完整合規(guī)。參保人需注意確診后及時(shí)申請(qǐng)，避免因延誤影響待遇享受。建議定期關(guān)注廈門市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或官方公眾號(hào)，獲取最新政策調(diào)整信息。
