不超過(guò)20個(gè)工作日
2025年西藏昌都辦理門診特殊病種需要提供有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》或病情診斷證明及檢查資料、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告單等材料，辦理流程簡(jiǎn)便高效，參保人員可根據(jù)就診地點(diǎn)選擇不同的認(rèn)定方式，享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇。
一、門診特殊病種范圍及認(rèn)定條件
病種范圍 西藏昌都門診特殊病種涵蓋33個(gè)大類、49個(gè)病種，主要包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭的透析、器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)的治療、精神類疾病（包括精神分裂癥、癲癇所致精神障礙、狂躁癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥）、糖尿病及并發(fā)癥、再生障礙性貧血、多血癥、高血壓、腦血管意外恢復(fù)期的治療、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺部疾病（支氣管哮喘、慢性支氣管炎）、慢性肝炎、肝硬化、痛風(fēng)（高尿酸血癥）、心臟病（慢性高原性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、冠心病、慢性心力衰竭）、先天性心臟病、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能亢進(jìn)和減退、心血管系統(tǒng)介入術(shù)后治療、癲癇、青光眼、血友病、大骨節(jié)病及并發(fā)癥、結(jié)核病、布魯菌病、白內(nèi)障手術(shù)、包蟲病、過(guò)敏性紫癜、兒童孤獨(dú)癥、兒童腦癱、艾滋病抗病毒治療、重度骨質(zhì)疏松等。
認(rèn)定條件 參保人員患有上述門診特殊病種之一，并符合相應(yīng)基本條件者，可申請(qǐng)門診特殊病種治療。各病種均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如惡性腫瘤需經(jīng)化驗(yàn)、病理或特殊檢查確診；糖尿病需血糖化驗(yàn)證實(shí)為糖尿病及合并心臟病、周圍血管病變、腎臟病變及腦血管病變的病人；高血壓需排除繼發(fā)性高血壓，血壓持續(xù)150/95mmHg，有眼底改變等。
二、辦理材料及申請(qǐng)流程
基本材料清單
材料類別具體要求備注身份證明
有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡
三選一即可
申請(qǐng)表格
《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取或線上下載
診斷證明
病情診斷證明（出院證、門診病歷或病情證明書三者之一即可）
需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具
檢查資料
相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單
根據(jù)不同病種提供相應(yīng)檢查結(jié)果
其他材料
特殊人群需提供相關(guān)證明（低保、特困供養(yǎng)人員、重度殘疾人等）
如榮譽(yù)證書或相關(guān)部門證明
申請(qǐng)流程
就診地點(diǎn)辦理方式辦理時(shí)限受理機(jī)構(gòu)區(qū)內(nèi)就診
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)"一站式"受理認(rèn)定
不超過(guò)20個(gè)工作日
參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
區(qū)外就診
持相關(guān)材料由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)錄入系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)定
不超過(guò)20個(gè)工作日
參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
線上申請(qǐng)
通過(guò)昌都醫(yī)療保障微信公眾號(hào)、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等
不超過(guò)20個(gè)工作日
線上審核
備案方式
- 微信公眾號(hào)備案：昌都醫(yī)療保障→醫(yī)保服務(wù)→業(yè)務(wù)辦理→異地就醫(yī)備案
- 手機(jī)APP備案：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)→地方專區(qū)→西藏自治區(qū)醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)→業(yè)務(wù)辦理→我要辦→異地就醫(yī)備案
- 窗口備案：委托人或參保人員持備案材料到昌都市卡若區(qū)瀾滄江8號(hào)康巴商貿(mào)大廈B座1樓醫(yī)保服務(wù)中心經(jīng)辦大廳窗口；昌都市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局旁三級(jí)政務(wù)服務(wù)大廳2樓醫(yī)保專區(qū)；各縣（區(qū)）醫(yī)保局服務(wù)窗口辦理
- 電話備案：撥打服務(wù)熱線進(jìn)行政策咨詢和備案
三、報(bào)銷政策及待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例及限額
參保類型繳費(fèi)檔次報(bào)銷比例起付線年度限額大病保險(xiǎn)限額城鄉(xiāng)居民
高繳費(fèi)檔次
90%
無(wú)起付線
與住院合并計(jì)算6萬(wàn)元
14萬(wàn)元
城鄉(xiāng)居民
低繳費(fèi)檔次
60%
無(wú)起付線
與住院合并計(jì)算6萬(wàn)元
14萬(wàn)元
城鎮(zhèn)職工
在職人員
70-80%
300元（退休降低30%）
3000元
按職工醫(yī)保政策執(zhí)行
城鎮(zhèn)職工
退休人員
80-90%
210元
3000元
按職工醫(yī)保政策執(zhí)行
醫(yī)療救助政策
- 特困人員、孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童）、一二級(jí)重度殘疾人：全額救助
- 低保對(duì)象：95%救助
- 納入防返貧致貧監(jiān)測(cè)范圍的易返貧致貧人口、低保邊緣對(duì)象：90%救助
- 住院和門診特殊病醫(yī)療救助共用年度救助限額，普通醫(yī)療救助年度限額15萬(wàn)元、重特大疾病醫(yī)療救助年度限額30萬(wàn)元
結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診持醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ㄟM(jìn)行直接結(jié)算；區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄟM(jìn)行直接結(jié)算
- 手工報(bào)銷：區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員先行墊付醫(yī)療費(fèi)用后持收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、診斷或出院證明（門診需提供處方）、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或異地就醫(yī)證明等材料申請(qǐng)手工（零星）報(bào)銷，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)
四、注意事項(xiàng)及特殊情況
有效期管理
- 申請(qǐng)認(rèn)定長(zhǎng)期有效病種的參保人員，1年內(nèi)未就診且未產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的，再次就診須重新進(jìn)行認(rèn)定方可享受相關(guān)待遇
- 門診特殊病種治療每次批準(zhǔn)的治療期限最長(zhǎng)不超過(guò)90天，確因病情需要延長(zhǎng)治療的，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)證明，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后可適當(dāng)延期
就醫(yī)管理
- 門診特殊病患者就醫(yī)，應(yīng)到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治
- 接診醫(yī)生要根據(jù)《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》認(rèn)定的病種，合理治療、合理用藥，每次用藥量不超過(guò)15日。對(duì)就醫(yī)不便的地區(qū)可適當(dāng)放寬
- 門診特殊病患者因病情需要住院治療，從住院之日起，門診就診治療自行中斷，住院期間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按有關(guān)辦法執(zhí)行。出院后，需繼續(xù)門診特殊病種治療的，持相關(guān)材料到基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)
不予報(bào)銷情況
- 在非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用
- 應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的
- 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的
- 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的
- 在境外就醫(yī)的
- 其他有關(guān)規(guī)定明確不予支付的項(xiàng)目費(fèi)用
2025年西藏昌都門診特殊病種辦理政策體現(xiàn)了醫(yī)療保障體系的不斷完善，通過(guò)簡(jiǎn)化辦理流程、擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕了參?；颊叩尼t(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員只需準(zhǔn)備齊全相關(guān)材料，按照規(guī)定流程申請(qǐng)，即可在不超過(guò)20個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇，為慢性疾病患者提供了有力的醫(yī)療費(fèi)用保障。
