13類(lèi)病種，最高100%報(bào)銷(xiāo)，最長(zhǎng)有效期7年。
2025年江蘇蘇州門(mén)診特病申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)圍繞病種范圍、認(rèn)定條件、申請(qǐng)流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理要求五大核心，覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、老年性白內(nèi)障、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、家庭病床等13類(lèi)特殊疾病，參保人員需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科副主任及以上醫(yī)師診斷認(rèn)定，填寫(xiě)《門(mén)診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》，由醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)審核備案后，即可享受相應(yīng)門(mén)診特病醫(yī)保待遇，不同病種年度報(bào)銷(xiāo)限額和比例各異，最高可達(dá)100%，部分病種有效期長(zhǎng)達(dá)7年。
一、病種范圍與適用對(duì)象
蘇州門(mén)診特病共13類(lèi)，細(xì)分為多種治療方式，覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。具體病種及適用險(xiǎn)種見(jiàn)下表：
序號(hào) | 病種名稱(chēng)及治療方式 | 適用險(xiǎn)種 |
|---|---|---|
1 | 惡性腫瘤（治療期、康復(fù)期） | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
2 | 慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治療） | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
3 | 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
4 | 嚴(yán)重精神障礙（含精神分裂癥、雙相情感障礙等） | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
5 | 血友病 | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
6 | 再生障礙性貧血 | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
7 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
8 | 肺結(jié)核 | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
9 | 老年性白內(nèi)障（超聲乳化+人工晶體植入） | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
10 | 兒童Ⅰ型糖尿病 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
11 | 兒童孤獨(dú)癥 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
12 | 兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
13 | 家庭病床 | 職工醫(yī)保 |
二、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與申請(qǐng)條件
申請(qǐng)門(mén)診特病需滿足相應(yīng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并由指定醫(yī)院專(zhuān)科副主任及以上醫(yī)師出具診斷意見(jiàn)。主要病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)如下：
1. 惡性腫瘤
- 治療期：需有組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)或影像學(xué)診斷依據(jù)。
- 康復(fù)期：治療期結(jié)束后自動(dòng)轉(zhuǎn)入，一般4年，復(fù)發(fā)可重新申請(qǐng)。
2. 慢性腎功能衰竭
- 透析治療：血肌酐≥707.2μmol/L，或肌酐清除率≤10ml/min。
- 非透析治療：有明確病因，血肌酐高于正常值或腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min持續(xù)3個(gè)月以上。
3. 嚴(yán)重精神障礙
須符合相關(guān)嚴(yán)重精神障礙臨床診療規(guī)范，如精神分裂癥、雙相情感障礙等。
4. 兒童特有疾病
- 兒童Ⅰ型糖尿病：符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，胰島功能衰竭。
- 兒童孤獨(dú)癥：依據(jù)DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥：身高低于同齡2SD，生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)峰值≤5ng/ml。
三、申請(qǐng)流程與所需材料
1. 申請(qǐng)流程
- 步驟1：參保人員至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由專(zhuān)科副主任及以上醫(yī)師診斷。
- 步驟2：填寫(xiě)《門(mén)診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》，附疾病診斷材料。
- 步驟3：醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)審核簽章，通過(guò)信息系統(tǒng)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
- 步驟4：備案成功后，參保人員持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接享受待遇。
2. 所需材料
- 醫(yī)保電子憑證或社?？?身份證；
- 《門(mén)診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》（醫(yī)師填寫(xiě)、醫(yī)院蓋章）；
- 疾病診斷依據(jù)（出院記錄、病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等）。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)比例
不同門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)比例和年度限額各異，具體見(jiàn)下表：
病種 | 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤（治療期） | 90%（≤4萬(wàn)） | 90%（≤35萬(wàn)） | 與住院共用 |
95%（＞4萬(wàn)） | — | ||
惡性腫瘤（康復(fù)期） | 90% | 90% | 8000元 |
慢性腎功能衰竭（透析） | 90%-95% | 90% | 與住院共用 |
慢性腎功能衰竭（非透析） | 90% | 90% | 8000元 |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 90%-95% | 90% | 與住院共用 |
嚴(yán)重精神障礙 | 100% | 100% | 5300/4300元 |
血友病 | 90% | 90% | 100000元 |
再生障礙性貧血 | 90% | 90% | 8000元 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 90% | 90% | 8000元 |
肺結(jié)核 | 90% | 90% | 8000元 |
老年性白內(nèi)障 | 90% | 90% | 3800元 |
兒童Ⅰ型糖尿病/孤獨(dú)癥/生長(zhǎng)激素缺乏癥 | — | 90% | 8000元 |
家庭病床 | 90% | — | 4000元/周期 |
五、管理與注意事項(xiàng)
- 有效期：惡性腫瘤治療期2年、康復(fù)期4年；兒童孤獨(dú)癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥有效期1年，需定期復(fù)審。
- 就醫(yī)管理：需選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，透析患者需約定醫(yī)院和透析類(lèi)型。
- 費(fèi)用結(jié)算：門(mén)特費(fèi)用與住院費(fèi)用共用年度支付限額，超出部分由大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等補(bǔ)充。
- 違規(guī)處理：偽造材料、虛假認(rèn)定將取消待遇，違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用并受處罰。
蘇州門(mén)診特病政策通過(guò)科學(xué)分類(lèi)、精準(zhǔn)認(rèn)定、高效報(bào)銷(xiāo)，切實(shí)減輕長(zhǎng)期門(mén)診治療患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障參保人員基本醫(yī)療需求，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性與可及性，為市民健康保駕護(hù)航。
