長(zhǎng)期有效
根據(jù)2025年發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范鎮(zhèn)江市門診慢特病待遇認(rèn)定流程的通知》（鎮(zhèn)醫(yī)管發(fā)〔2025〕9號(hào)）文件要求，鎮(zhèn)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊?。ㄩT特）的待遇保障時(shí)效已進(jìn)行規(guī)范，旨在為符合條件的參保人員提供更穩(wěn)定、便捷的醫(yī)療保障服務(wù) 。該政策的調(diào)整意味著患者在成功通過認(rèn)定后，其享受特殊門診待遇的資格在有效期內(nèi)無需重復(fù)申請(qǐng)，減輕了患者的事務(wù)性負(fù)擔(dān)。
一、 認(rèn)定有效期與復(fù)審規(guī)定
認(rèn)定有效期 鎮(zhèn)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病的認(rèn)定資格有效期已明確調(diào)整為長(zhǎng)期有效。這意味著參保人員在首次申請(qǐng)并通過審核后，只要其病情符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)且未發(fā)生資格取消的情形，即可長(zhǎng)期享受相應(yīng)的門診特殊病待遇，無需在固定年限后重新辦理認(rèn)定手續(xù)。
資格復(fù)審與動(dòng)態(tài)管理 盡管認(rèn)定為長(zhǎng)期有效，但醫(yī)保部門會(huì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。如果參保人員在認(rèn)定后長(zhǎng)時(shí)間（如連續(xù)1年或以上）未因該特殊病種就診或產(chǎn)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保系統(tǒng)可能會(huì)暫停其待遇享受。若患者后續(xù)需要繼續(xù)治療，可按規(guī)定流程申請(qǐng)恢復(fù)待遇，必要時(shí)可能需要提供最新的診療證明進(jìn)行復(fù)核。
- 資格取消情形 參保人員若出現(xiàn)以下情況，其門診特殊病待遇資格將被取消：病情痊愈或經(jīng)醫(yī)學(xué)評(píng)估不再符合特殊病種認(rèn)定條件；存在欺詐騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為；或因其他政策規(guī)定的情形。資格取消后，如病情需要，可重新申請(qǐng)認(rèn)定。
二、 申請(qǐng)流程與定點(diǎn)管理
申請(qǐng)材料與渠道 申請(qǐng)門診特殊病待遇，參保人員需準(zhǔn)備社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證、近期二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的與申請(qǐng)病種相關(guān)的診療證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)學(xué)資料。申請(qǐng)可通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保分中心或線上指定平臺(tái)（如江蘇醫(yī)保云APP）等多種渠道提交 。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)與流程 認(rèn)定工作由全市范圍內(nèi)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。由具備資質(zhì)的認(rèn)定醫(yī)師根據(jù)疾病臨床路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，確認(rèn)患者是否符合病種認(rèn)定條件，并將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)療保障信息系統(tǒng)完成備案 。
定點(diǎn)治療與變更 參保患者在享受待遇期間，原則上需在備案登記的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。為保障治療的連續(xù)性，一般規(guī)定在1個(gè)自然年度內(nèi)，除因病情需要、轉(zhuǎn)診等特殊情形外，不得隨意變更定點(diǎn)治療醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
三、 不同病種待遇對(duì)比
下表列出了鎮(zhèn)江市部分常見門診特殊病種的待遇關(guān)鍵信息對(duì)比：
特殊病種 | 認(rèn)定有效期 | 年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例（在職職工） | 備注 |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤 (放化療等) | 長(zhǎng)期有效 | 設(shè)置年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 較高比例 | 涵蓋放療、化療、介入、靶向等多種治療方式 |
慢性腎功能衰竭 (透析) | 長(zhǎng)期有效 | 設(shè)置年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 較高比例 | 包括血液透析和腹膜透析 |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 長(zhǎng)期有效 | 設(shè)置年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 較高比例 | 術(shù)后長(zhǎng)期維持治療，費(fèi)用較高 |
重性精神病 | 長(zhǎng)期有效 | 按慢性病或特殊病政策 | 按相關(guān)規(guī)定 | 屬于特殊重大疾病門診統(tǒng)籌范圍 |
血友病 | 長(zhǎng)期有效 | 按慢性病或特殊病政策 | 按相關(guān)規(guī)定 | 屬于特殊重大疾病門診統(tǒng)籌范圍 |
該政策的實(shí)施體現(xiàn)了醫(yī)保管理的精細(xì)化和人性化，通過將認(rèn)定有效期設(shè)定為長(zhǎng)期有效，極大地簡(jiǎn)化了患者的后續(xù)管理流程，確保了慢性病、重大疾病患者能夠獲得持續(xù)、穩(wěn)定的醫(yī)療保障，是提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和參保群眾獲得感的重要舉措。
