辦理時限為每月1-15日，認定后次月1日起享受待遇。
在遼寧營口，特殊病種辦理遵循全市統(tǒng)一的門診慢特病政策，參保人員需按規(guī)定流程提交申請材料，經(jīng)專家認定后即可享受醫(yī)保報銷待遇。辦理方式包括線上申報和線下辦理，覆蓋城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民，病種范圍、支付比例、限額標準均有明確規(guī)范，確保公平高效。
一、辦理條件與病種范圍
1. 適用人群
- 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員。
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
2. 病種分類
- 門診慢性病：如高血壓（合并癥）、糖尿?。ê喜Y和并發(fā)癥）、腦卒中、心肌梗死、肝硬化失代償期、慢性腎臟病等，詳見下表。
- 門診特殊病：如惡性腫瘤（放化療）、透析、器官移植抗排異治療、嚴重精神障礙、血友病等。
表：營口市門診慢性病主要病種及限額標準（部分）
序號 | 病種名稱 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保限額（元/季） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保限額（元/季） | 待遇享受期 |
|---|---|---|---|---|
1 | 高血壓（合并癥） | 800 | 600 | 長期 |
2 | 糖尿病（合并癥和并發(fā)癥） | 800 | 600 | 長期 |
3 | 腦卒中 | 800 | 600 | 長期 |
4 | 心肌梗死 | 800 | 600 | 長期 |
5 | 肝硬化失代償期 | 800 | 600 | 長期 |
6 | 慢性腎臟病 | 800 | 600 | 長期 |
7 | 結(jié)核病（普通型） | 1250 | 1000 | 12個月 |
8 | 耐藥性結(jié)核病 | 據(jù)實結(jié)算 | 據(jù)實結(jié)算 | 24個月 |
9 | 慢性乙型肝炎 | 1800 | 1600 | 長期 |
二、辦理流程與所需材料
1. 申報時間
- 門診慢性病：每月1日-15日申報，耐藥性結(jié)核病、結(jié)核?。ㄆ胀ㄐ停?/strong>、慢性乙型肝炎可隨時認定。
- 門診特殊病：按原政策執(zhí)行，認定后即時享受待遇。
2. 申報方式
- 線上申報：通過門診慢性病管理軟件（微信小程序）填寫信息，上傳身份證照片及住院病志。
- 線下辦理：到市醫(yī)療保障事務中心指定基層定點醫(yī)療機構(gòu)提交材料，由工作人員代為申報。
3. 所需材料
- 本人身份證原件及復印件。
- 醫(yī)保卡或社會保障卡。
- 確診病歷（住院病歷復印件，須加蓋醫(yī)院病案管理專用章，外市住院需二級以上醫(yī)院病歷）。
- 一寸彩色近照1張。
- 《營口市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病補助申請表》（現(xiàn)場填寫或線上提交）。
4. 辦理流程
- 初審：提交材料后，由醫(yī)療機構(gòu)進行初步審核。
- 復審/體檢：部分病種需體檢，危重臥床患者可申請上門檢查。
- 專家鑒定：市醫(yī)保事務中心組織專家組評審。
- 結(jié)果公示：認定結(jié)果可在市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢。
- 待遇享受：認定合格后，次月1日起享受待遇。
三、待遇標準與報銷政策
1. 起付標準
門診慢特病不再設(shè)置起付線（即取消門檻費）。
2. 支付比例
表：營口市門診慢特病支付比例對比
醫(yī)療機構(gòu)等級 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支付比例 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付比例 | 特殊病種（職工/居民） |
|---|---|---|---|
一級及以下 | 85% | 75% | 85%/80% |
二級 | 80% | 70% | 85%/80% |
三級 | 75% | 65% | 85%/80% |
注：特殊病種包括艾滋病、結(jié)核病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、透析、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤放化療、白血病放化療、嚴重精神障礙、血友病、癲癇（未成年人）。
3. 支付限額
- 門診慢性病：按季度限額，年度不累計，上季度余額不結(jié)轉(zhuǎn)。
- 門診特殊病：部分病種據(jù)實結(jié)算，部分有年度限額。
四、注意事項與常見問題
1. 待遇享受期
- 長期病種：如高血壓、糖尿病等，長期享受，但連續(xù)24個月未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用則停止待遇。
- 限期病種：如結(jié)核病（12個月）、耐藥性結(jié)核病（24個月），期滿后需重新申請。
2. 異地辦理
異地安置人員可將材料郵寄至受理醫(yī)院，由醫(yī)院安排初審及體檢。
3. 材料真實性
提供虛假材料或謊報臥床，三年內(nèi)不予申報，并追究相關(guān)責任。
4. 政策時效
本政策自2023年1月1日實施，有效期至2028年，期間如遇上級政策調(diào)整則同步更新。
在遼寧營口，特殊病種辦理流程規(guī)范透明，線上線下雙渠道便民，待遇標準科學合理，覆蓋職工與居民，切實減輕患者醫(yī)療負擔，保障基本醫(yī)療需求。
