3個(gè)工作日內(nèi)完成審核，線上辦理覆蓋率100%
2025年，江蘇省徐州市全面推行門(mén)特病（門(mén)診特殊疾病）線上辦理服務(wù)，參保人員可通過(guò)官方指定平臺(tái)提交申請(qǐng)，實(shí)現(xiàn)“零跑動(dòng)”審批。醫(yī)保部門(mén)通過(guò)數(shù)據(jù)共享與智能審核系統(tǒng)，將辦理周期壓縮至3個(gè)工作日內(nèi)，覆蓋38類(lèi)門(mén)特病種，惠及超50萬(wàn)參保群體。
一、線上辦理渠道
官方平臺(tái)入口
徐州醫(yī)保云平臺(tái)：登錄后選擇“門(mén)特病申請(qǐng)”模塊，上傳材料并提交。
江蘇醫(yī)保云APP：支持人臉識(shí)別認(rèn)證，實(shí)時(shí)查詢辦理進(jìn)度。
微信小程序“徐州醫(yī)保服務(wù)”：集成智能客服功能，可在線指導(dǎo)材料填寫(xiě)。
對(duì)比表格：線上辦理渠道對(duì)比
渠道名稱(chēng) 認(rèn)證方式 辦理時(shí)間 適用人群 徐州醫(yī)保云平臺(tái) 賬號(hào)密碼+短信 3個(gè)工作日 熟悉電腦操作的中老年用戶 江蘇醫(yī)保云APP 人臉識(shí)別 2個(gè)工作日 年輕群體及手機(jī)高頻使用者 微信小程序 手機(jī)號(hào)+人臉識(shí)別 4個(gè)工作日 全年齡段（尤其適合新手） 線下輔助服務(wù)
社區(qū)醫(yī)保服務(wù)站提供線上代辦指導(dǎo)，針對(duì)老年人等特殊群體開(kāi)設(shè)綠色通道。
二、材料提交與審核流程
必備材料清單
電子版材料：身份證、社保卡、門(mén)特病診斷證明（需二級(jí)以上醫(yī)院蓋章）、病歷及檢查報(bào)告。
特殊病種附加材料：如惡性腫瘤需提供病理報(bào)告，器官移植需提交手術(shù)記錄。
對(duì)比表格：不同病種材料要求差異
門(mén)特病種 基礎(chǔ)材料 附加材料 審核重點(diǎn) 惡性腫瘤 診斷證明+身份證 病理報(bào)告+化療記錄 病情分期與治療關(guān)聯(lián)性 尿毒癥 診斷證明+病歷 透析記錄+腎功能報(bào)告 透析頻率與合規(guī)性 器官移植術(shù)后 診斷證明+手術(shù)記錄 免疫抑制劑使用證明 術(shù)后時(shí)間與用藥連續(xù)性 智能審核機(jī)制
系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)材料完整性，缺失項(xiàng)實(shí)時(shí)提醒；人工復(fù)核環(huán)節(jié)重點(diǎn)核查診斷真實(shí)性與病種匹配度。
三、待遇支付與后續(xù)管理
支付比例與限額
一級(jí)門(mén)特病種（如惡性腫瘤）報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)85%，年度限額30萬(wàn)元；二級(jí)病種（如糖尿病）報(bào)銷(xiāo)75%，限額10萬(wàn)元。
對(duì)比表格：門(mén)特病待遇支付標(biāo)準(zhǔn)
病種等級(jí) 報(bào)銷(xiāo)比例 年度限額 起付線標(biāo)準(zhǔn) 一級(jí) 85% 30萬(wàn)元 在職職工800元 二級(jí) 75% 10萬(wàn)元 退休人員500元 動(dòng)態(tài)調(diào)整與復(fù)查機(jī)制
每年需通過(guò)線上提交復(fù)查報(bào)告，未按時(shí)提交者次年待遇自動(dòng)降級(jí)。
線上辦理模式大幅提升了門(mén)特病待遇享受效率，2025年徐州市醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，群眾滿意度達(dá)96.7%，較傳統(tǒng)方式提升32%。通過(guò)數(shù)字化流程優(yōu)化，參保人員可聚焦疾病治療，無(wú)需因手續(xù)辦理延誤病情。
