惡性腫瘤確診、主治醫(yī)師制定診療方案、適合門診放化療。
2025年河南濮陽門診特病放化療條件適用于參加河南省職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、經(jīng)病理學(xué)或臨床確診為惡性腫瘤、身體狀況適合放化療、并有主治醫(yī)師制定診療方案的患者，無需住院即可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或特定病房區(qū)域接受放療、化療及免疫、靶向、內(nèi)分泌等治療，相關(guān)費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)保支付，享受住院報(bào)銷待遇，一個(gè)審批周期最長12個(gè)月。
一、適用對(duì)象與基本條件
- 參保人員范圍 適用于參加河南省職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并正常享受醫(yī)保待遇的惡性腫瘤患者。
- 疾病確診要求 需經(jīng)病理學(xué)確診，或根據(jù)病史、體征結(jié)合影像學(xué)/內(nèi)鏡檢查及腫瘤相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷為惡性腫瘤。
- 身體與治療條件 患者身體情況及主要臟器功能適合門診放化療，并有主治醫(yī)師根據(jù)病情制定的放化療診療方案。
二、申報(bào)與認(rèn)定流程
- 線上申請(qǐng) 通過河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)、河南醫(yī)保微信/支付寶小程序等渠道，上傳《河南省惡性腫瘤患者門診放化療治療申請(qǐng)表》、診斷證明、病理報(bào)告、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、主治醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，經(jīng)專家審核通過后，12個(gè)月內(nèi)享受報(bào)銷待遇。
- 線下申請(qǐng) 填寫申請(qǐng)表，由主治醫(yī)師簽字確認(rèn)，附相關(guān)病歷資料交醫(yī)院醫(yī)保辦上傳，經(jīng)專家審核通過后享受待遇。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求 開展門診放化療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具備相應(yīng)場(chǎng)所、藥品、器械、設(shè)備及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，并向衛(wèi)生健康和醫(yī)保部門報(bào)告?zhèn)浒浮?/li>
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)定
報(bào)銷比例與限額 惡性腫瘤門診放化療執(zhí)行住院報(bào)銷政策，不設(shè)起付線。一個(gè)審批周期計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按就診醫(yī)院級(jí)別計(jì)收。報(bào)銷比例與限額詳見下表：
醫(yī)保類型報(bào)銷比例年度限額管理疊加待遇說明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
70%
按住院標(biāo)準(zhǔn)
不同臟器兩病種可疊加50%
職工醫(yī)保（在職）
75%
按住院標(biāo)準(zhǔn)
不同臟器兩病種可疊加50%
職工醫(yī)保（退休）
80%
按住院標(biāo)準(zhǔn)
不同臟器兩病種可疊加50%
費(fèi)用結(jié)算 門診放化療期間發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，患者僅需支付個(gè)人自付部分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得收取床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，每個(gè)療程可收取一次診查費(fèi)。
待遇時(shí)限與變更 自審批通過之日起，最長12個(gè)月內(nèi)享受待遇。如需變更定點(diǎn)醫(yī)院或治療方案，須重新申報(bào)。待遇有效期內(nèi)不得重復(fù)享受同類門診慢性病或特藥待遇。
四、管理與監(jiān)督
- 就醫(yī)管理 參?；颊邞?yīng)選擇就近、可及的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)甲類藥品和集采中選藥品，處方量一般不超過1個(gè)月，特殊情況可開具3個(gè)月長處方。
- 檔案與審核 醫(yī)療機(jī)構(gòu)須為患者建立門診放化療管理檔案，定期評(píng)估病情。對(duì)超1年未發(fā)生門診結(jié)算或已治愈的，及時(shí)取消待遇。
- 病種分類 惡性腫瘤屬于濮陽市門診特殊病種（共11種），享受隨申報(bào)、隨認(rèn)定、及時(shí)辦結(jié)的便利，待遇優(yōu)于普通慢性病。
2025年河南濮陽門診特病放化療政策顯著提升了惡性腫瘤患者的門診保障水平，簡(jiǎn)化了申報(bào)流程，優(yōu)化了報(bào)銷待遇，切實(shí)減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了醫(yī)療資源合理利用。
