3類基本材料
2025年江蘇蘇州辦理門診特殊病種需要提供參保人員有效醫(yī)保憑證、醫(yī)院審核蓋章的申請(qǐng)表和疾病診斷材料，這些材料是申請(qǐng)門診特殊病種待遇的基礎(chǔ)要件，確保醫(yī)保基金合理使用和參保人員權(quán)益保障。

一、基本申請(qǐng)材料

1. 身份證明材料 參保人員需提供有效醫(yī)保電子憑證或有效身份證件、醫(yī)?？?/strong>等身份證明材料，這是確認(rèn)參保身份和醫(yī)保資格的首要條件。身份證明材料必須真實(shí)有效，與醫(yī)保系統(tǒng)登記信息一致，確保待遇享受的合法性和準(zhǔn)確性。

2. 門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表 需由具有相應(yīng)病種診斷認(rèn)定資質(zhì)醫(yī)院的?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師填寫，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保主管部門審核蓋章的《門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》。該表格是門特認(rèn)定的核心文件，包含患者基本信息、疾病診斷、診斷依據(jù)及申請(qǐng)?jiān)?/strong>等關(guān)鍵內(nèi)容。

3. 疾病診斷材料 包括檢驗(yàn)報(bào)告、病理報(bào)告、出院小結(jié)、門診病歷等能夠證明疾病診斷的醫(yī)療文書(shū)。不同病種需要提供特定的診斷依據(jù)，如惡性腫瘤需提供組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告，慢性腎功能衰竭需提供腎功能檢查結(jié)果等。

二、特殊病種及額外材料要求

1. 惡性腫瘤惡性腫瘤患者需提供組織學(xué)診斷、細(xì)胞學(xué)診斷或影像學(xué)診斷報(bào)告。治療期包括放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療和內(nèi)分泌治療，康復(fù)期主要針對(duì)腫瘤輔助藥品和中藥飲片治療。

   表：惡性腫瘤門診特殊病辦理材料及待遇

   病種階段	所需材料	年度限額	報(bào)銷比例
   治療期	病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、出院小結(jié)等	無(wú)限額	職工醫(yī)保：4萬(wàn)內(nèi)90%，4萬(wàn)以上95%<br>居民醫(yī)保：35萬(wàn)內(nèi)90%
   康復(fù)期	轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)診斷報(bào)告、相關(guān)病歷資料	8000元	90%

2. 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭分為血液透析、腹膜透析和非透析治療三種類型，需提供腎功能檢查、血常規(guī)、電解質(zhì)檢查等實(shí)驗(yàn)室報(bào)告。透析患者實(shí)行"透析約定管理"，需選定透析類型及約定醫(yī)院。

   表：慢性腎功能衰竭門診特殊病辦理材料及待遇

   治療方式	所需材料	年度限額	報(bào)銷比例
   血液透析/腹膜透析	腎功能檢查、血肌酐≥707.2μmol/L等	無(wú)限額	職工醫(yī)保：4萬(wàn)內(nèi)90%，4萬(wàn)以上95%<br>居民醫(yī)保：35萬(wàn)內(nèi)90%
   非透析治療	腎功能檢查、腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min等	8000元	90%

3. 器官移植后抗排異治療 需提供器官移植病史證明和抗排異治療必要性評(píng)估報(bào)告。該病種無(wú)年度限額，報(bào)銷比例與惡性腫瘤治療期相同，職工醫(yī)保4萬(wàn)內(nèi)90%，4萬(wàn)以上95%；居民醫(yī)保35萬(wàn)內(nèi)90%。

4. 嚴(yán)重精神障礙 包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙等，需由精神病?？漆t(yī)院或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床診療規(guī)范確診。職工醫(yī)保在5300元限額內(nèi)按100%比例結(jié)付，居民醫(yī)保在4300元限額內(nèi)按100%比例結(jié)付。

5. 兒童特殊病種兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥和兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥需由兒童專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或設(shè)有兒童?？?/strong>的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，辦理門特待遇備案有效期一年，到期自動(dòng)終止，年度限額均為8000元，報(bào)銷比例90%。

三、辦理流程及注意事項(xiàng)

1. 認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特殊病認(rèn)定需在醫(yī)療保障部門指定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，其中兒童特殊病種須在兒童專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或設(shè)有兒童?？?/strong>的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。

2. 辦理流程?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師對(duì)參保人員門特予以診斷和認(rèn)定，在《門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》上填寫診斷依據(jù)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門審核簽章，并通過(guò)信息系統(tǒng)傳輸診斷信息報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。備案后在醫(yī)保信息系統(tǒng)中做好標(biāo)識(shí)，參保人員即可享受相應(yīng)的門特待遇。

3. 特殊辦理情況 已辦理長(zhǎng)期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，可憑二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》和相關(guān)檢查報(bào)告單通過(guò)線上途徑辦理或到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

   表：門診特殊病辦理方式對(duì)比

   辦理方式	適用人群	辦理地點(diǎn)	所需材料
   醫(yī)院直接辦理	本地就醫(yī)參保人員	認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)保部門	申請(qǐng)表、診斷材料、身份證明
   線上辦理	長(zhǎng)期居外參保人員	醫(yī)保線上平臺(tái)	申請(qǐng)表、檢查報(bào)告單、身份證明
   經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理	特殊情況參保人員	醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)	申請(qǐng)表、完整診斷材料、身份證明

4. 待遇享受 參保人員辦妥門診特殊病登記確認(rèn)手續(xù)后，持本人社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)付，享受相應(yīng)門診特殊病醫(yī)療待遇。門特藥品費(fèi)用可在B級(jí)及以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接劃卡結(jié)付。

門診特殊病政策是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，通過(guò)規(guī)范申請(qǐng)材料和辦理流程，確保醫(yī)?；?/strong>合理使用，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平，讓患者能夠獲得及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)。