參保人可選擇線下或線上申請，準(zhǔn)備好身份證、醫(yī)?？?、二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)的疾病診斷證明、相關(guān)病歷資料等。線下申請需前往醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定醫(yī)療機構(gòu)，線上申請可通過醫(yī)保系統(tǒng)進行，再將所有材料提交審核。
門診特殊病種是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍的慢病或大病。在四川樂山，符合條件的參保人員可通過申請門診特殊病種待遇，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。下面為您介紹 2025 年四川樂山門診特殊病種的申請方式。
一、確認(rèn)申請資格
符合樂山市規(guī)定的門診特殊病種范圍的參保人員才有資格申請。常見的門診特殊病種包括但不限于以下兩類：
- 門診慢?。ˋ 類病種）：如糖尿病、高血壓、癲癇病、帕金森氏病、多種精神類疾?。ň穹至寻Y、躁狂癥等）、癡呆、席漢氏綜合征、腎病綜合癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、各類心臟?。ǚ涡牟?、高心病、冠心病等）、心腦血管支架植入術(shù)后、腦梗塞、痛風(fēng)、惡性腫瘤（非放化療期）、心臟搭橋術(shù)后、兒童苯丙酮尿癥（包括四氫生物蝶呤缺乏癥）、風(fēng)濕性心臟病、艾滋病、肺結(jié)核、肺源性心臟病等。
- 門診大?。˙ 類病種）：像惡性腫瘤（放化療期）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重癥肌無力、慢性丙型肝炎、地中海貧血、器官移植術(shù)后抗排斥治療、肝硬化、血友病、甲狀腺功能亢進或低下、不同階段慢性腎功能衰竭、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒍嘀啬退幏尉Y(jié)核、干燥綜合征、普拉德 - 威利綜合征、原發(fā)性生長激素缺乏癥、重度骨質(zhì)疏松等。
二、準(zhǔn)備申請材料
- 基礎(chǔ)身份材料：參保人員的身份證原件及復(fù)印件，用于證明申請人身份。醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，以確認(rèn)參保狀態(tài)及醫(yī)保信息。
- 疾病診斷相關(guān)材料：二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的明確的疾病診斷證明，詳細(xì)說明所患疾病的名稱、診斷時間等關(guān)鍵信息。完整的病歷資料，包括門診病歷、住院病歷（如有住院經(jīng)歷），病歷中應(yīng)涵蓋癥狀描述、檢查檢驗過程及結(jié)果、診斷結(jié)論等內(nèi)容。相關(guān)的檢查檢驗報告，如血液檢查、影像檢查（X 光、CT、MRI 等）、病理檢查報告等，用以支撐疾病診斷。
三、選擇申請途徑
- 線下申請：
- 前往醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：參保人員可攜帶準(zhǔn)備好的申請材料，前往參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口，領(lǐng)取《樂山市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，并如實填寫個人信息、所患疾病信息等內(nèi)容。將填寫完整的申請表及其他申請材料一并提交給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員進行初審。
- 通過定點醫(yī)療機構(gòu)：也可選擇在市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)申請。在就診檢查后，由該醫(yī)療機構(gòu)符合資質(zhì)的醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果，判斷患者是否符合特殊疾病門診病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。若符合，醫(yī)生出具病情診斷證明，并協(xié)助參保人填寫《樂山市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》。參保人將申請表交給該醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保窗口蓋章確認(rèn)，再由備案醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保相關(guān)工作人員即時在醫(yī)保信息系統(tǒng)中錄入信息，完成備案。對于異地就醫(yī)的參?；颊撸钟薪诜险J(rèn)定資質(zhì)定點醫(yī)療機構(gòu)出具的病歷、病情診斷證明、檢驗檢查報告等認(rèn)定資料，填寫申請表后，可通過到現(xiàn)場或他人代辦等方式在我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理特殊疾病門診備案。
- 線上申請：參保人可通過醫(yī)保系統(tǒng)進行線上申請，具體操作可登錄樂山市醫(yī)保局官方網(wǎng)站或相關(guān)醫(yī)保手機應(yīng)用程序，按照系統(tǒng)提示，在線填寫《樂山市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，并上傳身份證、醫(yī)?？ā⒓膊≡\斷證明、病歷資料、檢查檢驗報告等申請材料的電子文檔，提交申請等待審核。
四、審核流程
- 初步核驗：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦工作人員對提交的申請材料進行初步核驗，主要檢查材料是否齊全、填寫是否規(guī)范、材料內(nèi)容是否清晰可辨等。若材料存在缺失或問題，會通知申請人補充或更正材料。此階段一般耗時較短，大約 3 個工作日左右。
- 專家終審：初步核驗合格的申請材料，將由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織醫(yī)療專家進行終審。專家依據(jù)樂山市門診特殊病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，對參保人員的疾病診斷、病情嚴(yán)重程度等進行專業(yè)評估，判斷是否符合門診特殊病種待遇享受條件。這一過程通常需要 7 個工作日左右。
五、獲取申請結(jié)果
- 通知方式：審核結(jié)束后，無論申請是否通過，醫(yī)保部門都會通過短信提醒或電話通知的方式告知參保人員辦理結(jié)果。參保人員也可自行登錄醫(yī)保系統(tǒng)平臺，在個人業(yè)務(wù)查詢板塊中，查詢門診特殊病種申請的審核狀態(tài)及結(jié)果。
- 結(jié)果處理：若申請通過，醫(yī)保部門將為參保人員辦理門診特殊病種待遇認(rèn)定手續(xù)，參保人后續(xù)可按規(guī)定享受相應(yīng)的門診特殊病種報銷待遇。若申請未通過，參保人員如對審核結(jié)果有異議，可在規(guī)定時間內(nèi)（一般為 10 個工作日內(nèi)），向樂山醫(yī)保局提交復(fù)議申請，醫(yī)保部門將重新組織人員對申請材料進行復(fù)核。
在 2025 年四川樂山門診特殊病種申請過程中，參保人員務(wù)必確保申請材料真實、完整，按照規(guī)定流程進行申請。若對申請流程或相關(guān)政策有疑問，可撥打樂山市醫(yī)保服務(wù)熱線或前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)咨詢。通過正確申請門診特殊病種待遇，可有效減輕長期門診治療的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān) 。
