線上申請通過“海南醫(yī)?！毙〕绦颍€下到選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，57種病種可申請
2025年海南陵水門診特殊病種辦理需先確認(rèn)病種是否在57種目錄內(nèi)，準(zhǔn)備身份證、醫(yī)?？?、診斷證明等材料，通過“海南醫(yī)?！毙〕绦蚓€上提交或到選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線下申請，經(jīng)二級及以上醫(yī)院醫(yī)師診斷、復(fù)核并上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案后，即可享受門診特殊病種醫(yī)保待遇。
一、病種范圍與申請條件
病種范圍
海南省納入基本醫(yī)療保險門診特殊病種管理的病種共57種，涵蓋以下類型：- 惡性腫瘤（放療、化療、鎮(zhèn)痛治療）、慢性腎功能衰竭（透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療（腎、肝、骨髓等移植）；
- 高血壓、糖尿病（需合并并發(fā)癥）、腦血管意外后遺癥、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病等慢性??；
- 血友病、地中海貧血（中重度）、強(qiáng)直性脊柱炎等罕見病及重癥疾病。
申請條件
- 參保人員（職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）所患疾病符合上述病種范圍；
- 提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料及檢查報告（需加蓋醫(yī)院公章）。
二、辦理流程與材料準(zhǔn)備
（一）線上辦理流程
- 平臺入口
微信搜索“海南醫(yī)?！毙〕绦?，進(jìn)入“服務(wù)頁”→“門診慢特病待遇”→“門診慢特病病種待遇申請”。 - 操作步驟
- 選擇申報病種，填寫個人信息（姓名、身份證號、醫(yī)?？ㄌ枺?/li>
- 上傳材料：《門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》、診斷證明（3個月內(nèi)）、出院小結(jié)或門診病歷（含連續(xù)就診記錄）、檢查報告（如CT、病理報告等）、身份證及醫(yī)?？◤?fù)印件；
- 提交后等待審核，審核通過后系統(tǒng)自動備案，即時享受待遇。
（二）線下辦理流程
- 地點(diǎn)選擇
到本人選定的門診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（可選擇1-2家）辦理。 - 操作步驟
- 醫(yī)師診斷：由二級及以上醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》，副主任及以上醫(yī)師復(fù)核簽名；
- 材料提交：攜帶身份證、醫(yī)?？?、診斷證明、病歷資料、1寸照片2張至醫(yī)院“一站式醫(yī)務(wù)審批窗口”；
- 備案登記：醫(yī)保經(jīng)辦人員審核材料后，將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)備案，當(dāng)場辦結(jié)。
（三）材料清單對比表
| 材料類型 | 線上辦理 | 線下辦理 | 共性要求 |
|---|---|---|---|
| 基礎(chǔ)證件 | 身份證、醫(yī)保卡（拍照上傳） | 身份證、醫(yī)?？ǎㄔ?復(fù)印件） | 需在有效期內(nèi) |
| 醫(yī)療證明 | 診斷證明、出院小結(jié)（掃描件） | 診斷證明、出院小結(jié)（原件+復(fù)印件） | 二級及以上醫(yī)院出具，加蓋公章 |
| 病歷資料 | 門診病歷、檢查報告（拍照上傳） | 門診病歷、檢查報告（原件+復(fù)印件） | 近3個月內(nèi)，與病種直接相關(guān) |
| 申請表 | 在線填寫并提交 | 現(xiàn)場領(lǐng)取并填寫，醫(yī)師簽名 | 需填寫完整，無涂改 |
| 其他 | 無需照片（系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)） | 1寸免冠照片2張 | 底色無要求，清晰可辨 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷政策
報銷比例
- 職工醫(yī)保：一級及以下醫(yī)院90%、二級醫(yī)院88%、三級醫(yī)院85%；退休人員統(tǒng)一90%（未繳足年限按規(guī)定降低比例）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：一級及以下醫(yī)院90%、二級醫(yī)院75%、三級醫(yī)院65%；簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的，統(tǒng)籌比例提高5個百分點(diǎn)。
起付線與限額
- 起付線：一級及以下醫(yī)院無起付線，二級醫(yī)院100元，三級醫(yī)院200元（與普通門診、住院合并計(jì)算）。
- 年度限額：根據(jù)病種設(shè)定，如惡性腫瘤放化療、透析治療等重癥病種限額較高，具體以醫(yī)保系統(tǒng)為準(zhǔn)。
就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在選定的定點(diǎn)醫(yī)院就診，一年可變更一次；
- 長處方政策：一次可開具最長3個月藥量（惡性腫瘤等重癥為1個月），不得跨年度開處；
- 異地就醫(yī)：高血壓、糖尿病等5個病種可跨省直接結(jié)算，其他病種需自費(fèi)后回參保地手工報銷。
四、注意事項(xiàng)
材料時效
- 診斷證明、檢查報告需為3個月內(nèi)出具，過期需重新開具；
- 所有醫(yī)療材料需加蓋醫(yī)院公章，否則不予受理。
待遇有效期
門特病待遇長期有效，偏癱等部分病種需每2年復(fù)審，未復(fù)審將暫停待遇。
咨詢渠道
撥打海南醫(yī)保熱線 12393 或陵水縣醫(yī)保局電話（可通過“海南醫(yī)?！毙〕绦虿樵儯┳稍冞M(jìn)度。
參保人員可通過線上或線下渠道便捷辦理門診特殊病種認(rèn)定，提交材料時需確保完整合規(guī)，認(rèn)定后即可享受較高比例的門診報銷待遇，有效減輕長期治療負(fù)擔(dān)。建議優(yōu)先選擇線上辦理，節(jié)省時間成本；異地就醫(yī)前需提前備案，確保費(fèi)用順利結(jié)算。
