2025年9月1日起實施，職工30種、城鄉(xiāng)居民27種
2025年新疆巴音郭楞蒙古自治州特殊病種申報政策于9月1日正式實施，職工醫(yī)保新增6種門診慢性病病種后總數(shù)達30種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新增6種后總數(shù)達27種，參保人員需按規(guī)定流程提交材料，經(jīng)審核通過后享受門診慢性病醫(yī)保待遇。
一、保障病種范圍
1. 職工醫(yī)保門診慢性病病種（30種）
- 原有24種：含高血壓Ⅲ期、冠心病、糖尿?。o并發(fā)癥）等常見慢性病。
- 新增6種：糖尿病伴有并發(fā)癥、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、干燥綜合征、皮肌炎、風濕性關(guān)節(jié)炎。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病病種（27種）
- 原有21種：含慢性阻塞性肺疾病、腦血管意外后遺癥等。
- 新增6種：再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、腦癱、慢性腎炎、腎病綜合征、風濕性關(guān)節(jié)炎。
3. 病種認定標準
統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)制定的病種診斷標準，需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、檢查報告等病歷資料。
二、申報條件與材料
1. 申報條件
- 已參加巴音郭楞州職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員；
- 所患疾病符合自治區(qū)規(guī)定的門診慢性病病種范圍及認定標準。
2. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份憑證 | 本人身份證（或戶口本）、社保卡原件及復印件。 |
| 申請表 | 《門診慢特病病種待遇認定申請表》（可在醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取或醫(yī)保局官網(wǎng)下載）。 |
| 病歷資料 | 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需加蓋公章）、出院小結(jié)、近半年內(nèi)檢查報告（如CT、化驗結(jié)果等）。 |
| 照片 | 近期1寸免冠照片2張。 |
| 代辦材料 | 委托他人辦理時需提供委托書及代辦人身份證原件。 |
三、申報流程
1. 材料準備與提交
- 線下申請：參保人員攜帶材料到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦提交申請，由醫(yī)院組織專家初審；
- 線上申請：通過當?shù)蒯t(yī)保微信公眾號或APP上傳電子版材料（如身份證、診斷證明、檢查報告等）。
2. 審核與備案
- 醫(yī)院初審：5個工作日內(nèi)完成材料審核，材料不全的需在20日內(nèi)補齊，逾期視為放棄；
- 醫(yī)保局復審：初審通過后，材料由醫(yī)院提交至轄區(qū)醫(yī)保局，15個工作日內(nèi)完成復核，必要時需現(xiàn)場核對原件。
3. 待遇生效時間
審核通過后，從次月起享受門診慢性病醫(yī)保待遇，參保人員需領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》并選定定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)。
四、待遇標準
1. 報銷比例
| 醫(yī)保類型 | 一級醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 三級醫(yī)院 | 重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤） |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 80%-85% | 80%-85% | 60%-80% | 最高90% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70%-85% | 60%-70% | 50%-60% | 最高80% |
2. 年度支付限額
分病種設(shè)定統(tǒng)籌基金年度支付限額，具體標準按自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行（如糖尿病伴有并發(fā)癥、再生障礙性貧血等新增病種單獨設(shè)定限額）。
3. 就醫(yī)管理
- 需在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，憑《特殊病種門診專用病歷》結(jié)算費用；
- 異地就醫(yī)需提前辦理備案，跨省就醫(yī)可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP備案后直接結(jié)算。
參保人員應(yīng)在確診后及時準備材料申報，確保按時享受醫(yī)保待遇。政策實施后，預計惠及全州7000余名慢大病患者，進一步減輕門診醫(yī)療費用負擔。
