參保滿1年且連續(xù)繳費狀態(tài)正常者可申請
淮南市2025年門診特殊病（門特病）待遇申請需滿足參保狀態(tài)、病種范圍、醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)等核心條件，申請人需通過材料提交、審核、公示等流程完成認定，具體標準以當年政策為準。
（一）參保條件
參保年限：需連續(xù)參保滿12個月，補繳斷繳期間費用后可累計計算。
參保類型：覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，靈活就業(yè)人員需正常繳費。
待遇有效期：通過審核后次月生效，與參保狀態(tài)掛鉤，中斷繳費將暫停待遇。
（二）病種范圍
重大疾病：包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等15類。
慢性病：涵蓋糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級、冠心病等30類。
新增病種：2025年新增重度骨質(zhì)疏松、兒童罕見病等5類，需提供專科診斷證明。
| 病種類型 | 年度報銷限額（元） | 起付線標準（元） | 報銷比例（%） |
|---|---|---|---|
| 重大疾病 | 500,000 | 一級醫(yī)院500 | 90 |
| 慢性病 | 100,000 | 二級醫(yī)院800 | 75 |
| 新增病種 | 200,000 | 三級醫(yī)院1,200 | 85 |
（三）醫(yī)療機構(gòu)要求
定點資質(zhì)：需在淮南市醫(yī)保局公布的門特病定點醫(yī)院就診，社區(qū)衛(wèi)生服務中心需具備相應?？?/span>資質(zhì)。
診斷權(quán)限：二級及以上醫(yī)院出具診斷證明，重大疾病需副高以上醫(yī)師簽字確認。
用藥規(guī)范：藥品目錄參照《安徽省門特病用藥范圍》，超范圍用藥需單獨審批。
（四）申請材料
身份證明：身份證原件及復印件、醫(yī)保卡。
**medical資料**：近6個月病歷、檢查報告、診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章）。
特殊材料：罕見病需基因檢測報告，精神類疾病需三級醫(yī)院?？?/span>評估表。
| 材料名稱 | 提交要求 | 審核部門 |
|---|---|---|
| 診斷證明書 | 原件+復印件，30日內(nèi)開具 | 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) |
| 病理報告 | 原件或電子版PDF | 定點醫(yī)院 |
| 醫(yī)保參保憑證 | 電子社保卡截圖或繳費記錄 | 大數(shù)據(jù)平臺 |
（五）審核流程
初審階段：5個工作日內(nèi)完成材料完整性核查，缺失材料需一次性補正。
專家評審：隨機抽取3名副高以上醫(yī)師進行病種符合性評審，10個工作日內(nèi)完成。
公示與生效：通過名單在政務平臺公示7日，無異議后錄入醫(yī)保系統(tǒng)。
待遇享受與監(jiān)管
通過審核的參保人員可直接在定點醫(yī)院享受門特病報銷政策，年度內(nèi)未使用的額度不結(jié)轉(zhuǎn)。醫(yī)保部門將通過智能審核系統(tǒng)對診療行為進行動態(tài)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)虛報病種、過度治療等行為將取消待遇并追回基金。建議申請人提前咨詢參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，確保材料完整性和病種匹配度。