身份證、醫(yī)?？?、病歷資料、診斷證明、檢查報告
2025年內(nèi)蒙古烏蘭察布辦理門診特殊病種需準(zhǔn)備的核心材料包括：有效身份證明（身份證或戶口簿）、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明、完整的門診或住院病歷（含出院小結(jié)）、相關(guān)病種的檢查報告（如病理報告、影像報告、放化療方案等），以及《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請表》。
一、基礎(chǔ)身份與參保憑證材料
身份證明
- 本人有效期內(nèi)的身份證原件及復(fù)印件（正反面）；
- 無身份證的未成年人需提供戶口簿原件及復(fù)印件；
- 委托他人辦理時，需額外提供受托人身份證原件及復(fù)印件和申請人簽字的委托書。
醫(yī)保憑證
- 醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件（或醫(yī)保電子憑證截圖）；
- 需確保醫(yī)保處于正常參保狀態(tài)，斷繳或未激活的醫(yī)保卡無法辦理。
二、核心醫(yī)療診斷材料
疾病診斷證明
- 由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)開具的《疾病診斷證明書》，需明確診斷病種、發(fā)病時間及治療建議，并加蓋醫(yī)院醫(yī)?？苹蜥t(yī)務(wù)科公章；
- 惡性腫瘤、器官移植等重大病種需額外注明“放化療”“抗排異治療”等具體治療方式。
病歷資料
- 完整門診病歷（近3個月內(nèi)，含主訴、現(xiàn)病史、既往史、用藥記錄等）；
- 住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)、手術(shù)記錄，適用于住院治療過的患者）；
- 慢性病患者需提供近半年的門診隨訪記錄。
檢查報告
- 病理檢查報告（如腫瘤活檢報告、骨髓穿刺報告等）；
- 影像學(xué)報告（CT、MRI、超聲等，需附膠片或電子版）；
- 特殊治療方案（如放化療方案、透析記錄、靶向藥物處方等）；
- 器官移植患者需提供手術(shù)記錄及術(shù)后抗排異用藥清單。
三、申請表格與補充材料
專用申請表
- 填寫《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇認(rèn)定申請表》，需經(jīng)接診醫(yī)師簽字并由醫(yī)院醫(yī)保部門審核蓋章；
- 表格可在參保地醫(yī)保局官網(wǎng)下載或到醫(yī)保經(jīng)辦窗口領(lǐng)取，一式兩份（個人和醫(yī)保局各存一份）。
其他補充材料
- 異地就醫(yī)證明（如在市外就醫(yī)，需提供《異地就醫(yī)備案表》）；
- 病種相關(guān)的特殊證明（如終末期腎病需提供透析記錄，肝硬化需提供肝功能檢測報告等）。
四、不同參保類型材料差異對比
| 材料類型 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 診斷證明要求 | 二級醫(yī)院及以上即可 | 需三級醫(yī)院或指定專科醫(yī)院證明 |
| 病歷時效性 | 近3個月門診病歷或1年內(nèi)住院病歷 | 近1個月門診病歷或6個月內(nèi)住院病歷 |
| 申請表蓋章 | 醫(yī)院醫(yī)?？粕w章 | 醫(yī)院醫(yī)?？?主治醫(yī)生雙簽字蓋章 |
| 異地就醫(yī)材料 | 需額外提供《異地就醫(yī)備案表》 | 無需備案，直接提供就醫(yī)地醫(yī)院材料 |
辦理門診特殊病種時，建議提前通過烏蘭察布市醫(yī)保局官網(wǎng)或咨詢熱線（0474-12393） 確認(rèn)病種是否在當(dāng)?shù)啬夸浄秶鷥?nèi)（如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋38種慢性病及4種定額病種），并確保所有材料原件及復(fù)印件齊全，避免因遺漏導(dǎo)致審核延誤。材料提交后，醫(yī)保部門將在15個工作日內(nèi)完成審核，通過后即可享受門診特殊病種報銷待遇。