7類核心材料
申請門診特殊病種需提交身份證明、診斷證明、病歷資料、檢查報告、醫(yī)保卡、申請表及近期照片,具體要求因病種和政策調(diào)整可能變化。
(一)身份類證明
有效身份證件:申請人身份證原件及復(fù)印件(正反面),若為代辦需額外提供代辦人身份證及委托書。
戶籍證明:戶口本首頁及本人頁復(fù)印件(需社區(qū)蓋章),非本地戶籍者需提供居住證。
| 材料名稱 | 提交形式 | 具體要求 | 注意事項 |
|---|---|---|---|
| 身份證 | 原件+復(fù)印件 | 有效期剩余≥6個月 | 原件核對后退還 |
| 戶口本 | 復(fù)印件(社區(qū)蓋章) | 首頁與本人頁齊全 | 非本地戶籍需居住證替代 |
(二)醫(yī)療材料
診斷證明:二級及以上公立醫(yī)院出具的診斷書(需主治醫(yī)生簽字+醫(yī)院公章)。
病歷資料:近2年內(nèi)完整門診/住院病歷(需病案室蓋章)。
檢查報告:與申請病種相關(guān)的檢驗單、影像報告等(需醫(yī)院蓋章)。
| 材料名稱 | 提交形式 | 具體要求 | 注意事項 |
|---|---|---|---|
| 診斷證明 | 原件 | 明確標(biāo)注病種名稱及分期 | 僅限公立醫(yī)院出具 |
| 病歷資料 | 復(fù)印件(病案章) | 時間跨度≥12個月 | 急性病種可放寬至6個月 |
(三)醫(yī)保相關(guān)材料
醫(yī)保卡/電子憑證:有效期內(nèi)的醫(yī)保卡或電子憑證復(fù)印件。
參保憑證:近6個月醫(yī)保繳費記錄(需社保局蓋章)。
| 材料名稱 | 提交形式 | 具體要求 | 注意事項 |
|---|---|---|---|
| 醫(yī)保卡 | 復(fù)印件 | 正反面完整 | 電子憑證需打印截圖 |
| 參保記錄 | 原件(社保章) | 繳費狀態(tài)需為“正常” | 異地參保需額外提供轉(zhuǎn)移證明 |
(四)申請表及照片
《門診特殊病種申請表》:需社區(qū)/單位蓋章確認病情真實性。
證件照:近期1寸免冠照片2張(背面標(biāo)注姓名及申請病種)。
| 材料名稱 | 提交形式 | 具體要求 | 注意事項 |
|---|---|---|---|
| 申請表 | 原件(蓋章) | 逐項填寫無涂改 | 社區(qū)初審意見需明確 |
| 照片 | 紙質(zhì)版 | 白底彩照,無修飾 | 電子版需上傳至醫(yī)保系統(tǒng) |
(五)其他補充材料
特殊病種相關(guān)證明:如精神類疾病需司法鑒定書,罕見病需基因檢測報告。
代辦材料:委托書+代辦人身份證復(fù)印件(需公證)。
| 材料名稱 | 提交形式 | 具體要求 | 注意事項 |
|---|---|---|---|
| 委托書 | 原件(公證) | 明確代辦權(quán)限及時效 | 僅限直系親屬代辦 |
| 特殊證明 | 原件+復(fù)印件 | 與申請病種直接相關(guān) | 外文材料需翻譯公證 |
材料完整性直接影響審核結(jié)果,建議提前核對清單。政策可能調(diào)整,建議通過阿拉爾市醫(yī)保局官網(wǎng)或社區(qū)服務(wù)站獲取最新指南。