46種病種，無起付線，職工最高報銷87%，居民最高報銷75%
2025年山西太原特殊門診（門診慢特?。┺k理需符合全省統(tǒng)一的46種病種范圍，通過線上或線下提交申請材料，經(jīng)定點醫(yī)院初審和專家評審后享受待遇，職工醫(yī)保最高報銷87%、居民醫(yī)保最高報銷75%，不設(shè)起付線，部分病種可即時辦結(jié)。
一、病種范圍與分類
1. 病種目錄
- 門診特殊疾病（11種）：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾?。ê穹至寻Y等）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）。
- 門診慢性?。?5種）：糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級（極高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等。
2. 互斥病種規(guī)則
部分病種不可同時享受待遇，例如：尿毒癥透析與器官移植抗排異治療（腎移植）、肝硬化（失代償期）與病毒性肝炎等。
二、辦理條件與材料
1. 參保要求
已參加太原市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且連續(xù)繳費滿1年以上。
2. 必備材料
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 身份與參保證明 | 身份證/社?？ㄔ皬?fù)印件、醫(yī)保電子憑證。 |
| 診斷材料 | 二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書、病理報告、相關(guān)檢查報告（如CT、化驗結(jié)果等）。 |
| 病歷資料 | 門診病歷（蓋章）、住院病歷復(fù)印件（部分病種需二級甲等及以上醫(yī)院出具，含入院記錄、出院小結(jié)）。 |
| 其他 | 近期1寸免冠照片1張、《門診特殊疾病待遇認(rèn)定申請表》（可在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或官網(wǎng)下載）。 |
三、辦理流程
1. 申請途徑
- 線上：通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣颉吧轿麽t(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)廳”提交材料。
- 線下：攜帶材料至定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？?/strong>（職工醫(yī)保到三級醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保到二級及部分三級醫(yī)院）。
2. 辦理步驟
| 流程環(huán)節(jié) | 具體操作 | 時限 |
|---|---|---|
| 提交申請 | 填寫《申請表》，提交材料，選定1家定點醫(yī)院和1家特門服務(wù)藥店。 | 非定額病種隨時受理；定額病種每月1-20日提交。 |
| 醫(yī)院初審 | 定點醫(yī)院組織醫(yī)療專家診查并初步鑒定。 | 即時或5個工作日內(nèi) |
| 專家評審 | 市醫(yī)保中心每季度末集中評審（部分病種如惡性腫瘤、尿毒癥透析可即時辦結(jié)）。 | 一般20個工作日，即時辦結(jié)病種當(dāng)日完成。 |
| 待遇生效 | 評審?fù)ㄟ^后領(lǐng)取《門診慢特病待遇手冊》，次月起享受待遇。 | 評審?fù)ㄟ^當(dāng)月生效 |
四、報銷標(biāo)準(zhǔn)與限額
1. 報銷比例
| 醫(yī)保類型 | 定額病種 | 非定額病種（在職/退休） | 乙類項目 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 80% | 85% / 87% | 先自付10%后按比例報銷 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 80% | 75% | 先自付10%后按70%報銷 |
2. 支付限額
- 門診特殊疾病：不單獨設(shè)限額，納入醫(yī)保年度最高支付限額（職工、居民分別按統(tǒng)籌地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。
- 門診慢性病：按病種設(shè)月度限額，例如：糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）300元/月，腎病綜合征（原發(fā)性）375元/月。
- 多病種疊加：同時患多個慢性病的，在最高限額病種基礎(chǔ)上，其他病種按50%疊加限額。
五、續(xù)辦與復(fù)審
1. 有效期
A、B類病種：2年；C類病種：1年。
2. 續(xù)辦流程
- 到期前3個月內(nèi)，攜帶近期病歷、檢查報告到原定點醫(yī)院醫(yī)保科申請續(xù)辦，流程同首次申請。
- 尿毒癥透析、腎病綜合征等3個病種需每2年復(fù)審，未按時復(fù)審將暫停待遇。
六、異地就醫(yī)與結(jié)算
1. 省內(nèi)異地
定額病種可在省內(nèi)任意定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；非定額病種需在二甲及以上醫(yī)院結(jié)算。
2. 跨省異地
- 5種病種（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異治療）可全國直接結(jié)算，其他病種需回參保地報銷。
- 需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理異地就醫(yī)備案。
參保人員可通過太原市醫(yī)保局官網(wǎng)或咨詢定點醫(yī)院醫(yī)保科查詢最新政策，確保材料齊全、及時申請以享受待遇。