3類核心材料+病種專項材料
2025年新疆喀什申請門診特病需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料、申請表、病歷與檢查報告，同時根據(jù)具體病種補(bǔ)充專項醫(yī)療證明，所有材料需真實有效且符合格式要求。
一、基礎(chǔ)必備材料
1. 身份與參保憑證
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，確保在有效期內(nèi)）
- 社?？?醫(yī)保電子憑證（需完成醫(yī)保激活并正常繳費(fèi)）
- 近期1寸免冠白底彩照（紙質(zhì)版2張+電子版，文件格式為JPG/JPEG，單文件≤5M）
2. 申請表
《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》：需由二級以上醫(yī)院主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章，可通過醫(yī)保局官網(wǎng)下載或到政務(wù)服務(wù)大廳、醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取。
3. 病歷與診斷證明
- 完整病歷資料：近半年內(nèi)住院病歷或門診病歷（需包含疾病診斷、治療方案及用藥記錄）
- 診斷證明：由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，明確病種名稱及確診時間
二、病種專項材料
不同病種需額外提供對應(yīng)的檢查報告或治療證明，具體要求如下表：
| 病種分類 | 必需材料 | 材料有效期 | 特殊說明 |
|---|---|---|---|
| 糖尿病 | 近1年3次以上空腹血糖≥7.0mmol/L報告、糖化血紅蛋白≥6.5%檢測單 | 檢查報告6個月內(nèi) | 合并并發(fā)癥需提供并發(fā)癥診斷證明 |
| 高血壓（Ⅱ期及以上） | 動態(tài)血壓監(jiān)測報告（含不同日3次測量值）、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如心電圖、腎功能報告） | 檢查報告3個月內(nèi) | 需明確分期及并發(fā)癥情況 |
| 冠心病 | 冠脈造影/CT報告、心電圖動態(tài)演變記錄 | 影像報告1年內(nèi)有效 | 支架術(shù)后需提供手術(shù)記錄 |
| 惡性腫瘤（非放化療） | 病理診斷報告、影像學(xué)檢查報告（CT/MRI/PET-CT） | 診斷證明1年內(nèi)有效 | 放化療患者需額外提供治療計劃單 |
| 慢性腎病（Ⅲ期及以上） | 腎功能檢查報告（血肌酐、腎小球濾過率）、尿蛋白定量檢測單 | 檢查報告3個月內(nèi) | 透析治療需提供透析記錄單 |
三、特殊情形補(bǔ)充材料
1. 委托辦理
- 受托人身份證原件及復(fù)印件
- 經(jīng)公證的委托書（需注明委托事項及權(quán)限）
2. 異地就醫(yī)
- 參保地醫(yī)保備案證明
- 就醫(yī)地居住證明（如居住證、租房合同等）
3. 退役軍人/低收入群體
- 《優(yōu)撫對象證明》復(fù)印件（退役軍人適用）
- 低收入證明（街道或村委會蓋章，用于申請醫(yī)療救助）
申請門診特病時，需確保所有材料完整、真實且在有效期內(nèi)，建議提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或撥打醫(yī)保熱線確認(rèn)病種范圍及材料要求，避免因材料不全延誤審批。