46種病種，線上線下雙通道申請(qǐng)，即時(shí)或7-20個(gè)工作日辦結(jié)
2025年山西陽泉門診特病申請(qǐng)需先確認(rèn)病種是否在全省統(tǒng)一的46種目錄內(nèi)，準(zhǔn)備病歷、檢查報(bào)告等材料，通過“山西醫(yī)保微信公眾號(hào)”“山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳”線上申請(qǐng)或到定點(diǎn)醫(yī)院線下提交，經(jīng)審核通過后可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、適用范圍與病種目錄
參保人群
山西省職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需確診為門診特病病種并符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。病種分類
- 門診特殊疾?。?1種）：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病等，參照住院管理，不設(shè)年度支付限額。
- 門診慢性?。?5種）：糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病等，按病種設(shè)置年度支付限額。
新增病種
2025年新增銀屑病、嚴(yán)重哮喘、阿爾茨海默病等，部分醫(yī)院開通“一站式服務(wù)”，住院患者可出院前完成申請(qǐng)。
二、申請(qǐng)材料與渠道
必備材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）、1寸免冠照片1張。
- 醫(yī)療材料：
- 住院患者：近兩年住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)、檢查報(bào)告）、診斷建議書。
- 門診患者：連續(xù)6個(gè)月門診病歷（醫(yī)生簽字）、定期檢查報(bào)告（如血糖監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)血壓記錄）。
- 通用材料：《門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》《申報(bào)病種證明材料個(gè)人承諾書》。
申請(qǐng)渠道
渠道類型 操作方式 優(yōu)勢(shì) 線上申請(qǐng) 關(guān)注“山西醫(yī)保微信公眾號(hào)”或登錄“山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳”，上傳材料。 無需跑腿，進(jìn)度可查，支持代辦。 線下申請(qǐng) 到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧?，由醫(yī)院初審后報(bào)醫(yī)保局審核。 材料問題可現(xiàn)場(chǎng)溝通，適合老年人。 住院一站式辦理 住院期間通過主治醫(yī)生填寫申請(qǐng)表，醫(yī)院醫(yī)保科直接提交，出院前完成審核。 病歷資料齊全，10個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
三、辦理流程與時(shí)限
線上流程
- 步驟1：進(jìn)入申報(bào)模塊，填寫病種信息并上傳材料。
- 步驟2：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)48小時(shí)內(nèi)核對(duì)資料，完整無誤后分配專家審核。
- 步驟3：專家48小時(shí)內(nèi)完成認(rèn)定，結(jié)果通過短信通知，可自行打印《門診慢特病待遇憑證》。
線下流程
- 步驟1：到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取并填寫申請(qǐng)表，提交材料。
- 步驟2：醫(yī)院初審后，由專家?guī)祀S機(jī)分配專家審核（疑難案例可重新分配）。
- 步驟3：審核通過后，次月享受待遇，可領(lǐng)取《門診慢特病待遇手冊(cè)》。
辦理時(shí)限
- 即時(shí)辦結(jié)：惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等39種病種。
- 7個(gè)工作日：其他28種病種。
- 特殊情況：資料不全需退回補(bǔ)充，超時(shí)未審核自動(dòng)分配其他專家。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與注意事項(xiàng)
報(bào)銷政策
- 支付比例：符合政策的門診費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц?0%，乙類項(xiàng)目需先自付5%-10%。
- 支付限額：門診慢性病按病種設(shè)定年度限額（如糖尿病合并并發(fā)癥3000-5000元），門診特殊疾病無單獨(dú)限額，納入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
- 異地就醫(yī)：省域內(nèi)無需備案，跨省需辦理異地長(zhǎng)期居住備案，可直接結(jié)算。
互斥病種
尿毒癥透析與器官移植抗排異治療、肝硬化與病毒性肝炎等不可同時(shí)享受待遇，需選擇其一申報(bào)。結(jié)果查詢
通過“山西醫(yī)保微信公眾號(hào)”“山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳”或撥打12393查詢審核進(jìn)度及結(jié)果，認(rèn)定不通過將注明原因并退回材料。
五、常見問題提示
- 材料準(zhǔn)備：住院患者優(yōu)先選擇“先住院后辦證”，病歷資料更完整；門診患者需確保檢查報(bào)告連續(xù)且有醫(yī)生簽字。
- 代辦要求：代辦人須為山西省醫(yī)保參保人員，需提供雙方身份證及委托書。
- 政策銜接：2025-2027年逐步統(tǒng)一全省待遇標(biāo)準(zhǔn)，陽泉市按現(xiàn)行政策執(zhí)行，可關(guān)注醫(yī)保局官網(wǎng)獲取最新動(dòng)態(tài)。
門診特病申請(qǐng)是減輕慢性病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要保障，建議參保人員確診后及時(shí)準(zhǔn)備材料，通過線上渠道高效辦理，確保待遇按時(shí)享受。辦理過程中如有疑問，可咨詢定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？苹虍?dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。