全流程網(wǎng)辦
2025年福建龍巖特殊門診網(wǎng)上申請方式已全面實(shí)現(xiàn)全流程網(wǎng)上辦理，參保人員無需親自前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，即可在線上完成特殊門診的申請和認(rèn)定。
一、申請方式
1. 智能辦
自2024年8月1日起，福建省醫(yī)療保障信息平臺(tái)成功上線“特殊病種智能辦”，龍巖市同步開放了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療3個(gè)特殊病種進(jìn)行試運(yùn)行。
病種識(shí)別：患者在省內(nèi)二級及以上醫(yī)院住院或門診就診時(shí)，醫(yī)生上傳ICD診斷編碼，醫(yī)保核心端接收到醫(yī)院醫(yī)生疾病診斷ICD代碼后，與觸發(fā)代碼匹配，符合條件的，快速準(zhǔn)確地判斷患者所屬的特殊病種類型，通過智能公共服務(wù)渠道（閩政通、福建醫(yī)療保障）觸發(fā)提醒。
申請途徑：
- 患者本人：通過手機(jī)在公共服務(wù)渠道（閩政通、福建醫(yī)療保障）的“特殊病種認(rèn)定申請模塊”確認(rèn)“即申即享”。
- 醫(yī)院醫(yī)保基層代辦點(diǎn)工作人員：經(jīng)醫(yī)?；鶎哟k子系統(tǒng)協(xié)助辦理。
進(jìn)度查詢：患者可以通過申請界面中的“我的辦件”實(shí)時(shí)查詢辦理進(jìn)度，了解當(dāng)前所處的審核階段和預(yù)計(jì)完成時(shí)間。
2. 傳統(tǒng)網(wǎng)辦
除了智能辦，參保人員也可以通過以下傳統(tǒng)網(wǎng)辦方式進(jìn)行特殊門診的申請：
申請入口：
- “龍巖醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)：點(diǎn)擊“醫(yī)保服務(wù)”，按要求綁定個(gè)人身份信息和社?？ㄐ畔⒑?，通過“服務(wù)”項(xiàng)目中的“我要辦”欄目找到門診特殊病種認(rèn)定申請入口。
- e龍巖微信公眾號(hào)或app：點(diǎn)擊首頁“服務(wù)”選項(xiàng)，選擇“醫(yī)療保障”進(jìn)入電子醫(yī)?？ń缑妫业介T診特殊病種認(rèn)定申請入口。
他人代辦：考慮到醫(yī)保服務(wù)對象中有老人和未成年人，網(wǎng)辦還增設(shè)了“他人代辦”功能。
二、特殊病種類型
1. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
根據(jù)相關(guān)政策，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特殊病種種類設(shè)定為29個(gè)，包括高血壓、糖尿病等慢性病種。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民門診特殊病種種類設(shè)定為34個(gè)，同樣包括高血壓、糖尿病等慢性病種。
三、享受待遇
1. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
- 起付線：門診慢特病病種待遇相對普通門診待遇的起付線更低。
- 報(bào)銷比例：報(bào)銷比例更高，在基層公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，使用國家基本藥物的藥品費(fèi)用免收起付線，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。
- 年度封頂線：除高血壓、糖尿病年封頂各6000元外，其余病種與住院共用年度封頂線。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)見《龍巖市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種分類及報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)》。
- 年度封頂線：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度支付最高封頂線（10萬元）加上城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金（30萬元）。
四、注意事項(xiàng)
- 就醫(yī)選擇：已申請門診特殊病種的參保人員，就診時(shí)需自行告知醫(yī)生選擇門診特殊病種結(jié)算，因未選擇特殊病種結(jié)算造成與普通門診結(jié)算的差額待遇不予補(bǔ)報(bào)。
- 跨省結(jié)算：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診化療和放療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種特殊病種報(bào)備后可跨省結(jié)算，其余病種待跨省聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)完善后逐步開展。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：門診特殊病種在未定級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用不予報(bào)銷。
通過以上方式，福建龍巖參保人員可以方便快捷地進(jìn)行特殊門診的網(wǎng)上申請，享受到更好的醫(yī)療保障服務(wù)。