3-6種基礎(chǔ)材料及5-8種輔助證明
在2025年內(nèi)蒙古通遼地區(qū)申請(qǐng)門診特殊疾病（簡稱門特病）待遇時(shí)，需根據(jù)病種類型和參保身份提交相應(yīng)材料，通常包括身份證明、醫(yī)療文書、檢查報(bào)告等核心文件，部分慢性病或重癥還需額外提供既往治療記錄或專家評(píng)估意見。
一、基礎(chǔ)申請(qǐng)材料
身份與參保證明
申請(qǐng)人需提供本人有效身份證原件及復(fù)印件，社會(huì)保障卡（或醫(yī)保電子憑證截圖），若為代辦則需額外提交代辦人身份證及授權(quán)委托書。未成年人或無民事行為能力人需附加監(jiān)護(hù)人關(guān)系證明（如戶口本或出生醫(yī)學(xué)證明）。疾病診斷與醫(yī)療文書
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章及主治醫(yī)師簽名），明確標(biāo)注疾病名稱、ICD編碼及確診時(shí)間。
- 住院病歷（近2年內(nèi)完整復(fù)印件，含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄等）或門診病歷（連續(xù)3個(gè)月以上就診記錄）。
- 病理檢查報(bào)告（如癌癥需提供活檢報(bào)告）、影像學(xué)資料（CT、MRI、B超等原始片及報(bào)告單）。
申請(qǐng)表格與照片
填寫《通遼市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取或官網(wǎng)下載），附近期1寸免冠照片2張（白底或藍(lán)底）。
表：基礎(chǔ)材料清單與要求對(duì)比
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 特殊要求 | 適用人群 |
|---|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證、社?？?/td> | 復(fù)印件需清晰 | 所有申請(qǐng)人 |
| 醫(yī)療文書 | 診斷證明、病歷 | 需醫(yī)院公章及醫(yī)師簽名 | 所有病種 |
| 影像與檢查報(bào)告 | CT、MRI、病理報(bào)告 | 原始片及報(bào)告單缺一不可 | 腫瘤、器官移植等重癥 |
| 申請(qǐng)表格 | 門特病申請(qǐng)表 | 手寫簽名并注明日期 | 所有申請(qǐng)人 |
二、分病種補(bǔ)充材料
慢性病類（如糖尿病、高血壓）
需提供近半年內(nèi)連續(xù)3次以上門診用藥記錄，血糖/血壓監(jiān)測報(bào)告（至少1個(gè)月數(shù)據(jù)），以及并發(fā)癥篩查結(jié)果（如尿微量白蛋白、眼底檢查）。重癥與罕見病類（如尿毒癥、血友病）
- 尿毒癥：透析治療記錄（3個(gè)月內(nèi)）、腎功能化驗(yàn)單（肌酐、尿素氮指標(biāo)）。
- 惡性腫瘤：化療/放療方案、基因檢測報(bào)告（如適用）、術(shù)后隨訪記錄。
- 器官移植術(shù)后：移植手術(shù)記錄、抗排異藥物處方、血藥濃度檢測報(bào)告。
精神類疾病（如精神分裂癥、抑郁癥）
需精神?？漆t(yī)院出具的病情評(píng)估量表（如PANSS、HAMD評(píng)分）、長期用藥記錄（1年以上），及社區(qū)康復(fù)證明（若參加社區(qū)管理）。
表：分病種材料差異對(duì)比
| 病種分類 | 必備補(bǔ)充材料 | 可選輔助材料 | 審核重點(diǎn) |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 用藥記錄、監(jiān)測報(bào)告 | 并發(fā)癥篩查結(jié)果 | 疾病穩(wěn)定性與用藥必要性 |
| 重癥/罕見病 | 手術(shù)記錄、治療方案 | 基因檢測、專家會(huì)診意見 | 疾病嚴(yán)重程度與治療依據(jù) |
| 精神類疾病 | 評(píng)估量表、?？撇v | 社區(qū)康復(fù)記錄 | 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合性 |
三、特殊人群附加要求
異地居住人員
需提供異地居住備案證明（如暫住證、房產(chǎn)證復(fù)印件），及異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出具的醫(yī)療文書（需經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門蓋章確認(rèn)）。低保/特困人員
附加低保證或特困供養(yǎng)證復(fù)印件，由民政部門出具的經(jīng)濟(jì)狀況核查表，可享受材料審核綠色通道。退休人員
需提供退休證復(fù)印件，若單位變更則需原單位出具的參保年限證明。
在2025年內(nèi)蒙古通遼辦理門特病時(shí)，申請(qǐng)人需根據(jù)自身病情和參保類型準(zhǔn)備基礎(chǔ)材料與針對(duì)性補(bǔ)充文件，確保醫(yī)療文書的時(shí)效性和完整性，同時(shí)關(guān)注特殊人群的附加要求，以提高審核通過率并盡快享受醫(yī)保待遇。