5項(xiàng)基礎(chǔ)材料、3類補(bǔ)充證明、2種特殊情況需額外提交
在山西臨汾辦理特殊門診，需根據(jù)病種類型和參保身份準(zhǔn)備差異化的材料清單，核心包括身份證明、醫(yī)療證明、審批表格三類，且需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。
一、 基礎(chǔ)必備材料
身份證明文件
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面需清晰）。
- 醫(yī)?？?社?？?/strong>（需確保參保狀態(tài)正常）。
- 近期1寸免冠照片（2張，白底或藍(lán)底）。
醫(yī)療診斷材料
- 門診病歷本：需包含病史記錄、治療方案及醫(yī)生簽字。
- 住院病歷復(fù)印件（如有住院史）：含出院小結(jié)、手術(shù)記錄等。
- 檢查報(bào)告單：如病理報(bào)告（惡性腫瘤）、腎功能報(bào)告（尿毒癥）等，需加蓋醫(yī)院公章。
申請(qǐng)表格
《特殊病種門診申請(qǐng)表》：由初審醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取，填寫后需經(jīng)治醫(yī)師簽字。
二、 補(bǔ)充材料（按病種或身份）
特殊病種專項(xiàng)證明
病種類型 需補(bǔ)充材料 惡性腫瘤 病理診斷報(bào)告、影像學(xué)檢查（CT/MRI） 尿毒癥 腎功能檢查報(bào)告、透析治療記錄 器官移植術(shù)后 移植手術(shù)記錄、抗排異用藥處方 特殊群體證明
- 低保戶/殘疾人：需提供低保證明或殘疾證復(fù)印件。
- 代辦人：提交委托書及代辦人身份證原件。
三、 申請(qǐng)流程與注意事項(xiàng)
提交渠道
- 線下：至臨汾市醫(yī)保局或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>（如臨汾市人民醫(yī)院）。
- 線上：部分病種可通過(guò)“山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”預(yù)審材料。
時(shí)間節(jié)點(diǎn)
每季度末月15日前提交申請(qǐng)，專家評(píng)審集中在季末完成。
材料真實(shí)性
偽造材料將列入醫(yī)保黑名單，3年內(nèi)禁止申請(qǐng)。
辦理特殊門診的關(guān)鍵在于材料的完整性和時(shí)效性，建議提前咨詢臨汾市醫(yī)保中心（0357-12393）確認(rèn)細(xì)節(jié)，避免因材料缺失延誤待遇享受。