廣西職工醫(yī)保特殊門診年度最高支付限額為8萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為4萬元。
2025年廣西特殊門診最高支付限額政策延續(xù)了2022年6月起實施的單列門診統(tǒng)籌支付制度，針對門診使用特殊藥品的參保人員，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額為8萬元/年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為4萬元/年，且限額計入當地基本醫(yī)保年度最高支付限額。參保人員若同時符合門診特殊慢性病或住院報銷條件，年度支付限額不疊加使用，合并計算。
一、政策覆蓋范圍
- 適用人群：全區(qū)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，涵蓋門診治療中使用特殊藥品的所有符合條件患者。
- 保障藥品：以協(xié)議期內國家談判藥品為主，包括未納入門診慢性病管理但臨床必需、不可替代的藥品，動態(tài)調整機制確保藥品目錄更新。
- 支付范圍：參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診特殊藥品費用，不設起付線，直接進入統(tǒng)籌基金報銷范圍。
二、待遇標準與支付比例
職工醫(yī)保
- 在職人員：統(tǒng)籌基金支付比例為70%，年度最高支付限額8萬元。
- 退休人員：統(tǒng)籌基金支付比例為75%，年度最高支付限額同為8萬元。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
統(tǒng)籌基金支付比例為50%，年度最高支付限額4萬元。
對比表格：職工與居民醫(yī)保待遇標準
| 項目 | 職工醫(yī)保（在職） | 職工醫(yī)保（退休） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|---|
| 支付比例 | 70% | 75% | 50% |
| 年度限額 | 8萬元 | 8萬元 | 4萬元 |
| 限額歸屬 | 職工醫(yī)保封頂線 | 職工醫(yī)保封頂線 | 居民醫(yī)保封頂線 |
三、支付管理與銜接規(guī)則
“五定”管理機制
- 定認定機構：指定醫(yī)療機構負責藥品適用性評估。
- 定治療機構：僅限定點醫(yī)療機構開具處方。
- 定責任醫(yī)師：由具備資質的醫(yī)師開具處方并跟蹤治療。
- 定供藥機構：通過定點藥店或醫(yī)療機構供藥，確保藥品可及性。
- 用藥實名制：嚴格審核用藥人員身份，防止濫用。
結算與動態(tài)調整
- 結算方式參照門診特殊慢性病，藥品目錄隨國家醫(yī)保目錄同步更新。
- 年度限額不結轉，未使用部分不可累積至次年。
四、與其他待遇的銜接
與門診慢性病共用限額
若參保人員同時符合門診特殊慢性病報銷條件，特殊藥品費用與慢性病費用的年度限額不疊加，統(tǒng)一計入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。例如，職工醫(yī)保慢性病限額為5500元/年（如冠心?。?，使用特殊藥品時合并計算至8萬元封頂。
住院與門診特殊藥品銜接
對惡性腫瘤、腎透析等需住院治療的病種，門診特殊藥品費用與住院費用合并計算年度限額，避免重復報銷。
廣西通過增設特殊藥品單列門診統(tǒng)籌支付制度，有效銜接了普通門診、慢性病和住院保障，大幅提高高價藥品的可及性。政策以職工8萬、居民4萬的年度限額為核心，結合動態(tài)調整和嚴格管理，既減輕患者負擔，又確?；鸢踩?。參保人員需注意限額共用規(guī)則，合理規(guī)劃醫(yī)療支出。