53個(gè)病種，職工醫(yī)保報(bào)銷比例80%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保70%
2025年江蘇省門診特病申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合省級(jí)或地方增補(bǔ)范圍、提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷材料等條件，辦理流程包括材料提交、醫(yī)院初審、專家評(píng)審等環(huán)節(jié)，通過后可享受更高比例報(bào)銷及長(zhǎng)處方等便利。
一、申請(qǐng)核心條件
參保要求
申請(qǐng)人需為江蘇省職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且醫(yī)保處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
病種范圍
- 省級(jí)統(tǒng)一病種（53種）：包括惡性腫瘤（放化療）、慢性腎功能衰竭（透析）、器官移植術(shù)后（抗排異治療）、血友病、兒童孤獨(dú)癥、重度抑郁癥、阿爾茨海默病等。
- 地方增補(bǔ)病種：蘇州、常州等地新增強(qiáng)直性脊柱炎、重癥肌無力、特發(fā)性肺纖維化等，具體以參保地政策為準(zhǔn)。
診斷材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證/社保卡、近期1寸免冠照片。
- 醫(yī)療證明：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的《疾病診斷證明書》（需注明病種及治療方案）、相關(guān)檢查報(bào)告（如病理活檢、血液檢測(cè)、影像結(jié)果等）。
二、辦理流程
申請(qǐng)?zhí)峤?/strong>
- 線下：到參保地定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取并填寫《門診特殊疾病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，提交材料。
- 線上：通過“江蘇醫(yī)保云APP”或“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”上傳電子材料，支持全省通辦。
審核與認(rèn)定
- 醫(yī)院初審：定點(diǎn)醫(yī)院組織醫(yī)療專家對(duì)材料進(jìn)行初步鑒定。
- 專家評(píng)審：醫(yī)保部門每季度末組織專家委員會(huì)集中評(píng)審，5個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
待遇生效
評(píng)審?fù)ㄟ^者，從次月起享受待遇，可領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，在定點(diǎn)醫(yī)院和特病服務(wù)藥店就醫(yī)購(gòu)藥。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 80%（慢性病） | 70%（慢性?。?/td> |
| 大病/重癥 | 90%（如惡性腫瘤） | 80%（如尿毒癥透析） |
| 起付線 | 無 | 無 |
| 處方有效期 | 最長(zhǎng)12周 | 最長(zhǎng)12周 |
| 異地結(jié)算 | 支持跨省直接結(jié)算 | 支持跨省直接結(jié)算 |
四、注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效：診斷證明需為3個(gè)月內(nèi)開具，檢查報(bào)告需包含完整病史記錄。
- 定點(diǎn)管理：需選定1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特病藥店，年度內(nèi)可變更1次。
- 待遇復(fù)核：部分病種需每1-3年復(fù)核一次（如高血壓、糖尿?。┌Y等重癥可長(zhǎng)期有效。
2025年江蘇省門診特病政策通過擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷比例、優(yōu)化線上辦理等措施，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。符合條件的參保人員可憑規(guī)定材料申請(qǐng)，享受從門診檢查到購(gòu)藥的全流程保障，具體細(xì)則可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局或通過“江蘇醫(yī)保云”查詢。