具體材料清單請以2025年當?shù)蒯t(yī)保部門公布為準
2025年廣西欽州門診特殊病種申報材料需根據(jù)患者病種、參保類型及辦理渠道綜合確定，建議提前咨詢當?shù)蒯t(yī)保機構獲取最新政策文件。以下基于現(xiàn)行門診特病政策共性要求整理參考指南，實際執(zhí)行需以2025年官方通告為準。
一、 基礎身份證明材料
參保憑證
- 職工醫(yī)保：社?？ㄔ皬陀〖?、單位參保證明。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：參保繳費記錄單、戶口簿主頁及本人頁復印件。
- 特殊群體（低保/殘疾）：低保證/殘疾證復印件及年審記錄。
參保類型 必需材料 補充材料 職工醫(yī)保 社?？?、身份證 單位蓋章證明 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 戶口簿、繳費憑證 社區(qū)/村委會證明 特殊群體 低保證/殘疾證 年度審核文件 疾病確診材料
- 二級以上醫(yī)院診斷書：明確標注病種名稱（如糖尿病、惡性腫瘤）、臨床分期及并發(fā)癥。
- 病理報告/檢驗單：針對癌癥等病種需提供組織活檢報告或基因檢測結果。
- 近期復查記錄：6個月內影像學報告（CT/MRI）或實驗室檢查單（如糖化血紅蛋白）。
二、 申報流程專項材料
申請表格
- 《門診特殊病種申請表》：需主治醫(yī)師填寫診療方案并簽字，加蓋醫(yī)院醫(yī)保章。
- 《待遇享受承諾書》：申明無虛假材料及跨區(qū)重復申報。
治療計劃文件
- 用藥清單：列明藥品通用名、劑量及療程（如胰島素、靶向藥）。
- 費用預算表：由醫(yī)院醫(yī)保辦核定年度治療總費用，標注自付比例。
材料類型 提交主體 審核要點 申請表 患者+醫(yī)院 醫(yī)師簽名、醫(yī)院公章 治療計劃 醫(yī)院醫(yī)保辦 藥品適配性、費用合理性 承諾書 患者本人 信息真實性聲明
三、 特殊情形附加材料
代辦情形
- 委托書公證件：非本人辦理需提供公證委托書及代辦人身份證。
- 監(jiān)護人證明：未成年人/失能患者需提交法定監(jiān)護人關系證明。
異地就醫(yī)備案
- 轉診證明：欽州本地醫(yī)院出具的轉診審批單。
- 異地定點機構登記表：需選擇國家醫(yī)保平臺備案醫(yī)院并蓋章確認。
門診特殊病種政策可能隨醫(yī)保改革動態(tài)調整，最終材料清單需密切跟蹤2025年欽州市醫(yī)療保障局發(fā)布的《門診慢特病管理實施細則》，建議通過廣西醫(yī)保公共服務平臺線上預審或撥打0777-12393醫(yī)保熱線實時驗證，確保材料完備性。
