1-2年內(nèi)二級及以上醫(yī)院住院病歷
申請2025年河南商丘門診特病,需準(zhǔn)備身份證明、社???/strong>復(fù)印件、《門診特病申請表》、1-2年內(nèi)二級及以上醫(yī)院住院病歷、相關(guān)檢查報(bào)告和診斷證明,部分病種還需額外補(bǔ)充專項(xiàng)檢查資料,所有材料須真實(shí)有效,并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核提交。
一、基本申請材料
身份及社保證明
- 申請人身份證正反面復(fù)印件。
- 社???/strong>或醫(yī)保電子憑證復(fù)印件。
- 若為代辦,還需提供代辦人身份證及委托書。
申請表格
- 《商丘市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特病評審申請表》,需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師填寫并簽字,醫(yī)院醫(yī)保部門蓋章。
- 部分病種需填寫《河南省醫(yī)療保障門診慢性病鑒定表》。
病歷及診斷資料
- 近1-2年內(nèi)二級及以上醫(yī)院住院病歷,需包含入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄(如適用)、病理報(bào)告等。
- 門診病歷如無法提供住院病歷,須有連續(xù)就診記錄及相關(guān)檢查報(bào)告。
- 診斷證明書,須由副主任及以上醫(yī)師出具,并加蓋醫(yī)院公章。
二、專項(xiàng)檢查與補(bǔ)充材料
常規(guī)檢查報(bào)告
- 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等基礎(chǔ)檢驗(yàn)報(bào)告。
- 影像學(xué)檢查:如CT、MRI、B超、X光片等,需與申請病種直接相關(guān)。
特殊病種專項(xiàng)材料
- 糖尿病:糖化血紅蛋白報(bào)告、眼底檢查、尿微量白蛋白等。
- 高血壓:心臟彩超、動態(tài)心電圖、眼底檢查、頸動脈彩超等。
- 惡性腫瘤:病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、放化療記錄等。
- 腎病:腎功能檢查、電解質(zhì)、24小時(shí)尿蛋白定量、透析記錄等。
- 精神病:精神量表評分、長期用藥記錄、專科醫(yī)院診斷證明。
材料提交與審核
- 所有材料需提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 部分病種需現(xiàn)場鑒定或專家評審。
- 材料不全或不符合要求,將不予受理或要求補(bǔ)正。
材料類別 | 常規(guī)病種 | 糖尿病 | 高血壓 | 惡性腫瘤 | 腎病 | 精神病 |
|---|---|---|---|---|---|---|
身份證/社保卡 | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
申請表 | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
住院病歷 | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
診斷證明 | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
血常規(guī) | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
尿常規(guī) | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
肝腎功能 | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
影像學(xué)檢查 | ? | ? | ? | ? | ? | - |
糖化血紅蛋白 | - | ? | - | - | - | - |
眼底檢查 | - | ? | ? | - | - | - |
病理報(bào)告 | - | - | - | ? | - | - |
放化療記錄 | - | - | - | ? | - | - |
24小時(shí)尿蛋白 | - | - | - | - | ? | - |
透析記錄 | - | - | - | - | ? | - |
精神量表評分 | - | - | - | - | - | ? |
辦理河南商丘門診特病需準(zhǔn)備身份證明、社???/strong>、申請表、住院病歷、檢查報(bào)告及診斷證明,不同病種需補(bǔ)充專項(xiàng)材料,所有資料須真實(shí)完整,經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核,符合條件后方可享受門診特病待遇。