36 種。2025 年河南門診慢性病（門特）資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，是基于參保人員所患特定慢性疾病的嚴(yán)重程度、病情穩(wěn)定性以及治療需求等多方面因素來確定的。目前河南共有 36 種門診慢性病病種可實(shí)現(xiàn)省內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算，其中包括惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療、高血壓、糖尿病等。通過這些標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定，旨在為符合條件的慢性病患者提供相應(yīng)的醫(yī)保待遇，減輕其門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、認(rèn)定范圍
河南門特認(rèn)定涵蓋多種慢性疾病，具體如下：
- 國家規(guī)定的跨省直接結(jié)算病種：惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療、高血壓、糖尿病。這 5 種疾病因病情嚴(yán)重且治療周期長、費(fèi)用高，被納入國家統(tǒng)一的跨省直接結(jié)算范圍，方便患者異地就醫(yī)結(jié)算。
- 河南省內(nèi)直接結(jié)算新增病種：結(jié)核病、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、雙相（情感）障礙、癲癇所致的精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、腎病綜合征、急性腦血管疾病后遺癥、帕金森病、血管性癡呆、冠心?。ㄖЪ?/ 搭橋 / 球囊）、冠心?。ǚ请[匿型）、慢性心力衰竭、高脂血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性支氣管炎、慢性肺源性心臟病、肺間質(zhì)纖維化、肝硬化、自身免疫性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、抑郁癥（中、重度）、前列腺增生（中、重度）、視網(wǎng)膜靜脈阻塞 。這些新增病種是結(jié)合河南本地居民疾病譜特點(diǎn)及醫(yī)療需求確定的，進(jìn)一步擴(kuò)大了本地門特保障范圍。
- 舉例說明：比如一位患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹且活動(dòng)受限，經(jīng)醫(yī)生診斷符合該病種的門特認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，就可申請門特資格。
二、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則
不同病種有其對應(yīng)的詳細(xì)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，以常見的幾種病為例：
- 高血壓
- 確診為高血壓病，需有醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的明確診斷證明，如多次測量血壓值達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥140mmHg 和 / 或舒張壓≥90mmHg）。
- 伴有靶器官損害，如左心室肥厚（通過心電圖、心臟超聲等檢查證實(shí)）、腎功能損害（血肌酐升高、蛋白尿等）、眼底病變（眼底檢查可見血管病變）等。
- 糖尿病
- 已確診為糖尿病患者，有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告，如空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后 2 小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，或糖化血紅蛋白≥6.5% 等。
- 伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，如糖尿病腎?。虻鞍钻栃浴⒛I功能異常）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（眼底檢查可見病變）、糖尿病神經(jīng)病變（肢體麻木、疼痛、感覺異常等）等。
- 惡性腫瘤
- 經(jīng)病理學(xué)診斷確診為惡性腫瘤，有病理報(bào)告作為依據(jù)。
- 或根據(jù)病史、體征，結(jié)合 X 線攝片、B 超、CT、MRI 及 AFP、PET 等輔助檢查明確診斷為惡性腫瘤，且目前處于需要放化療階段。
- 慢性腎功能不全（失代償期）
- 有明顯慢性腎功能衰竭癥狀，包括胃腸道表現(xiàn)（惡心、嘔吐、食欲不振等）、血液系統(tǒng)表現(xiàn)（貧血、出血傾向等）、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)（高血壓、心力衰竭等）、皮膚黏膜表現(xiàn)（皮膚瘙癢、面色晦暗等）。
- 腎臟形態(tài)學(xué)檢查顯示腎臟體積縮小，有腎功能異常，尿素氮、血肌酐值符合失代償期診療標(biāo)準(zhǔn)，且達(dá)到需要透析治療的程度。
- 急性腦血管病后遺癥
- 有明確的六個(gè)月內(nèi)急性腦血管病病史，如腦出血、腦梗塞等。
- 經(jīng) CT 或 MRI 等輔助檢查證實(shí)存在腦血管病變。
- 遺留有肢體功能障礙，肢體肌力 <Ⅲ 級(jí) 。
- 肝硬化（肝硬化失代償期）
- 具備肝功能損害征候群，如肝病面容、黃疸、貧血、蜘蛛痣、肝掌及轉(zhuǎn)氨酶增高、白球倒置。
- 存在門靜脈高壓癥狀，如肝腫大及脾亢、側(cè)枝循環(huán)建立及開放、腹水。
- 影像學(xué)檢查（如 B 超、CT 等）證實(shí)肝硬化，且必須有肝功能異常、低蛋白血癥及 B 超提示肝硬化影像或有腹水才能判定為肝硬化失代償期。
- 冠心?。ㄐ募」Ｈ停?/strong>
- 有急性心肌梗塞病史，附住院病歷或復(fù)印件。
- 遺留有心肌梗塞心電圖改變，或冠脈造影、放射性核素心肌灌注顯像有陳舊性心梗證據(jù)。
- 目前有心絞痛癥狀、心臟擴(kuò)大，心功能不全，室壁瘤等表現(xiàn)。
- 慢性支氣管炎肺氣腫
- 有三年以上慢性支氣管炎病史，且伴有肺氣腫體征，如桶狀胸、呼吸音減弱等。
- 有相應(yīng) X 線表現(xiàn)，如兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，肺透亮度增加，肺氣腫顯著。
- 呼吸功能檢驗(yàn)顯示第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值降低（<70%），最大通氣量降低（預(yù)計(jì)值 80%）。
- 并發(fā)呼吸道感染。
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
- 有三個(gè)或三個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹、變形，且持續(xù)時(shí)間最少 6 周。
- X 線檢查提示關(guān)節(jié)變形、骨質(zhì)侵蝕等改變。
- 化驗(yàn)檢查顯示類風(fēng)濕因子陽性，ANA1:400 以上 。
- 慢性心功能不全（心功能 Ⅲ 級(jí)）
- 有經(jīng)確診的原發(fā)疾病，且輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心悸、呼吸困難等癥狀。
- 存在頸靜脈怒張、肺部羅音、肝臟顯著腫大、浮腫等體征。
- X 線攝片顯示肺泡水腫，肺間質(zhì)水腫，胸腔積液，心胸比≥0.5（后前片位）。
- 頸靜脈壓 > 6cmH2O，心排指數(shù) < 2.2L/min㎡。具備以上其中三項(xiàng)者即可判定為慢性心功能不全 Ⅲ 級(jí) 。
- 結(jié)核病
- 肺結(jié)核：肺部有異常陰影，痰菌及病理證實(shí)為肺結(jié)核；肺部有異常陰影，痰菌三次檢驗(yàn)為陰性或培養(yǎng)陰性，但有肺結(jié)核相關(guān)癥狀或體征；高稀釋度 PPD、免疫學(xué)等輔助檢查，二項(xiàng)以上陽性者，或經(jīng)試驗(yàn)治療證實(shí)為菌陰肺結(jié)核；痰菌陽性，肺 X 線陰性支氣管內(nèi)膜結(jié)核；硬結(jié)、鈣化及已治愈肺結(jié)核除外。
- 肺外結(jié)核：有肺結(jié)核病史或伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)；有結(jié)核病全身癥狀和局部癥狀；有明確病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)、X 線檢查或 CT 及其他輔助檢查證實(shí)為活動(dòng)性結(jié)核者。
- 精神分裂癥
- 病史二年以上，且經(jīng)過二年以上系統(tǒng)性藥物治療。
- 符合 CCMD - 3 精神分裂癥癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。
- 再生障礙性貧血
- 全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值降低。
- 骨髓最少一個(gè)部分增生減低或重度減低，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多。
- 排除全血細(xì)胞減少的其他疾病。
- 一般抗貧血藥物治療無效。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
具備頰部皮疹、盤狀紅斑、漿膜炎（胸膜炎或 / 及心包炎）、神經(jīng)系統(tǒng)異常（抽搐、精神異常）、尿檢異常（蛋白尿、尿中紅細(xì)胞和 / 或管型）、血液系統(tǒng)異常（溶血性貧血或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少）、免疫學(xué)異常等表現(xiàn)中的多項(xiàng) 。
- 強(qiáng)直性脊柱炎：符合強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，如臨床癥狀（下腰痛、晨僵、活動(dòng)后緩解等）、影像學(xué)檢查（骶髂關(guān)節(jié) X 線、CT 或 MRI 顯示關(guān)節(jié)病變）及實(shí)驗(yàn)室檢查（HLA - B27 陽性等）綜合判斷 。
- 帕金森病：符合帕金森病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，如靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢平衡障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀，以及嗅覺減退、睡眠障礙、便秘等非運(yùn)動(dòng)癥狀，結(jié)合相關(guān)輔助檢查排除其他原因?qū)е碌呐两鹕C合征 。
- 抑郁癥（中、重度）：符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過專業(yè)的精神心理評(píng)估工具評(píng)估，達(dá)到中、重度抑郁程度，且病程符合要求 。
- 前列腺增生（中、重度）：有下尿路癥狀，經(jīng)直腸指診、泌尿系統(tǒng)超聲等檢查證實(shí)前列腺增生，且國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）達(dá)到中、重度標(biāo)準(zhǔn) 。
- 視網(wǎng)膜靜脈阻塞：有視力下降等癥狀，經(jīng)眼底檢查、眼底熒光血管造影等檢查確診為視網(wǎng)膜靜脈阻塞 。
- 高脂血癥：有血脂檢查結(jié)果，如總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇等指標(biāo)升高，達(dá)到高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)飲食控制及改善生活方式后效果不佳 。
- 甲狀腺功能亢進(jìn)癥：有甲狀腺功能檢查結(jié)果，如血清甲狀腺激素（T3、T4）升高，促甲狀腺激素（TSH）降低，結(jié)合臨床癥狀（心慌、多汗、手抖、消瘦等）確診 。
- 慢性肺源性心臟病：有慢性支氣管炎、肺氣腫等基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚或擴(kuò)大等表現(xiàn)，通過心電圖、心臟超聲等檢查證實(shí) 。
- 肺間質(zhì)纖維化：有進(jìn)行性呼吸困難等癥狀，胸部高分辨率 CT 顯示肺間質(zhì)纖維化改變 。
- 自身免疫性肝炎：有肝功能異常，自身抗體檢查陽性（如抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體抗體等），排除其他原因?qū)е碌母尾?。
- 血管性癡呆：有腦血管病病史，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，通過神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，且認(rèn)知障礙與腦血管病有因果關(guān)系 。
- 腎病綜合征：有大量蛋白尿（尿蛋白定量 > 3.5g/d）、低蛋白血癥（血漿白蛋白 < 30g/L）、水腫、高脂血癥等表現(xiàn) 。
- 克羅恩病：有腹痛、腹瀉、體重下降等癥狀，經(jīng)結(jié)腸鏡、消化道造影等檢查符合克羅恩病的診斷 。
- 潰瘍性結(jié)腸炎：有腹瀉、黏液膿血便、腹痛等癥狀，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查符合潰瘍性結(jié)腸炎的診斷 。
- 骨髓增生異常綜合征：有血細(xì)胞減少相關(guān)表現(xiàn)，骨髓檢查顯示造血細(xì)胞發(fā)育異常，符合骨髓增生異常綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 。
- 分裂情感性障礙：符合分裂情感性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備精神分裂癥和心境障礙（抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作）的癥狀，且在整個(gè)病程中存在精神病性癥狀與情感性癥狀同時(shí)出現(xiàn)或先后出現(xiàn)，且相互交織 。
- 持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?/strong>：以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，內(nèi)容比較固定，往往與現(xiàn)實(shí)生活有一定聯(lián)系，具有一定的現(xiàn)實(shí)性，不經(jīng)了解，難辨真?zhèn)?，病程持續(xù)至少 3 個(gè)月 。
- 雙相（情感）障礙：既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作，躁狂發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為情感高漲、思維奔逸、活動(dòng)增多等，抑郁發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退等 。
- 癲癇所致的精神障礙：有癲癇病史，出現(xiàn)精神癥狀，精神癥狀的出現(xiàn)與癲癇發(fā)作有時(shí)間上的關(guān)聯(lián)，且符合相關(guān)精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn) 。
- 精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙：有精神發(fā)育遲滯病史，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)精神癥狀，精神癥狀的出現(xiàn)影響患者的社會(huì)功能和日常生活 。
- 視網(wǎng)膜靜脈阻塞：有視力下降等癥狀，經(jīng)眼底檢查、眼底熒光血管造影等檢查確診為視網(wǎng)膜靜脈阻塞 。
- 慢性丙型肝炎：有血清學(xué)檢查證實(shí)感染丙型肝炎病毒，肝功能異常，肝臟組織學(xué)檢查符合慢性肝炎表現(xiàn) 。
三、申報(bào)流程
- 網(wǎng)上申報(bào)：參保居民可以通過 “河南醫(yī)保” 微信小程序、“河南醫(yī)保” 支付寶小程序、“河南醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)” 等政務(wù)服務(wù)渠道直接自助申報(bào)。以 “河南醫(yī)?！?微信小程序?yàn)槔?，進(jìn)入小程序后，找到 “門診慢性病個(gè)人申報(bào)” 入口，按系統(tǒng)提示填寫個(gè)人信息、上傳相關(guān)材料（如近 1 年在二級(jí)以上醫(yī)院的住院病歷、診斷證明等）后提交申報(bào)。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助申報(bào)：可在河南省二級(jí)以上門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助申報(bào)?；颊呔驮\時(shí)，向醫(yī)院醫(yī)保辦提出門特申報(bào)需求，醫(yī)院工作人員協(xié)助整理申報(bào)材料，并通過醫(yī)院相關(guān)系統(tǒng)上傳至醫(yī)保部門審核。
- 審核時(shí)間：提交申請后，一般 4 - 6 個(gè)工作日會(huì)有結(jié)果，系統(tǒng)會(huì)通過短信通知申請人。若申請人數(shù)較多或需進(jìn)一步核實(shí)材料，審核時(shí)間可能延長，但最長不超過 30 個(gè)工作日。
- 結(jié)果反饋：申請通過者，次月即可開始享受門特待遇；未通過者，可查看反饋原因，補(bǔ)充完善材料后再次申請。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保門特報(bào)銷比例一般在 80% - 90%，居民醫(yī)保門特報(bào)銷比例在 60% - 70%，具體比例因病種、就醫(yī)醫(yī)院級(jí)別等因素有所不同。例如，某職工因高血壓病（伴靶器官損害）申請門特成功，在三級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)，其符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用報(bào)銷比例可能為 80%；而相同情況下，居民醫(yī)保的報(bào)銷比例可能為 60% 。
- 報(bào)銷限額：不同病種有不同的報(bào)銷限額規(guī)定。如克羅恩病患者每月報(bào)銷限額為 200 元，肝硬化患者每月報(bào)銷限額為 600 元。這意味著在一個(gè)月內(nèi)，患者因該病種產(chǎn)生的符合門特報(bào)銷范圍的費(fèi)用，最多可按限額報(bào)銷相應(yīng)金額。
- 支付范圍：門特待遇支付范圍包括符合規(guī)定的門診藥品費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用等，但需在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。例如，治療糖尿病的胰島素、降糖藥物，以及相關(guān)的血糖監(jiān)測、糖化血紅蛋白檢查等費(fèi)用，若在醫(yī)保目錄內(nèi)，可按門特待遇報(bào)銷。
2025 年河南門特資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)通過明確認(rèn)定范圍、詳細(xì)的認(rèn)定細(xì)則、便捷的申報(bào)流程以及合理的待遇標(biāo)準(zhǔn)，為慢性病患者提供了有力的醫(yī)療保障。幫助他們減輕門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高就醫(yī)可及性和治療的持續(xù)性，使患者能夠更好地管理和治療慢性疾病。