連續(xù)參保滿1年以上且病種符合《連云港市基本醫(yī)療保險特殊病種目錄》范圍
2025年在江蘇連云港辦理特殊病種待遇需滿足參保年限、病種合規(guī)性、材料完整性等核心條件，具體流程與標準由當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保部門統(tǒng)一管理。申請人需通過定點醫(yī)療機構(gòu)提交診斷證明、病史資料等，并經(jīng)醫(yī)保審核后納入保障范圍。
（一）申請條件與病種范圍
參保年限要求
參保人員需連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿1年以上，或累計繳費達到當(dāng)?shù)?/span>規(guī)定的最低年限（職工醫(yī)保與居民醫(yī)保標準不同）。病種目錄范圍
申請病種必須屬于《連云港市基本醫(yī)療保險特殊病種目錄》（2025年版）涵蓋的慢性病、重大疾病或罕見病類別，例如：病種類別 具體病種示例 門診慢性病 糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病 重大疾病 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療 罕見病 戈謝病、法布雷病、龐貝病 醫(yī)學(xué)診斷標準
需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具明確診斷結(jié)論，并提供病理報告、影像學(xué)檢查、實驗室檢測等客觀依據(jù)。
（二）材料準備與辦理流程
必備申請材料
有效身份證件及社保卡復(fù)印件；
近1年內(nèi)完整病歷資料（含門診記錄、住院病歷）；
定點醫(yī)療機構(gòu)出具的《特殊病種診斷證明書》；
相關(guān)檢查報告（如CT、MRI、病理切片等）。
辦理流程與時限
環(huán)節(jié) 辦理主體 時限要求 注意事項 材料提交 申請人或代辦人 全年可申請 需加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章 初審與復(fù)核 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) 5個工作日內(nèi) 材料不全需一次性補正 結(jié)果公示與生效 市醫(yī)保局 公示7日后生效 可通過官網(wǎng)或線下窗口查詢進度 待遇享受規(guī)則
通過認定后，相關(guān)醫(yī)療費用按比例納入醫(yī)保報銷范圍；
部分病種實行年度限額管理（如器官移植術(shù)后抗排異治療每年最高報銷10萬元）；
需每年復(fù)核病情狀態(tài)，未通過復(fù)核者終止待遇。
（三）特殊情形與政策銜接
異地參保人員
長期駐外或異地安置參保人員需提供當(dāng)?shù)?/span>定點醫(yī)院診斷材料，并經(jīng)連云港醫(yī)保部門遠程審核后辦理。兒童及特殊群體
18周歲以下未成年人、低保對象等群體可簡化部分流程，優(yōu)先審核并提高報銷比例。政策動態(tài)調(diào)整
2025年新增“基因治療相關(guān)病種”納入保障范圍，具體標準以當(dāng)年目錄更新為準。
特殊病種辦理需嚴格遵循政策要求，建議申請人提前與定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保部門溝通，確保材料合規(guī)性與完整性。政策執(zhí)行中可能因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展或財政承受能力進行微調(diào)，及時關(guān)注官方公告可避免信息滯后影響權(quán)益。