最長(zhǎng)可享3年有效期，61個(gè)門(mén)特病種，最高報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)90%。
廣東佛山特殊門(mén)診（門(mén)診特定病種，簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特）是針對(duì)診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門(mén)診長(zhǎng)期治療或診療方案明確的疾病設(shè)置的醫(yī)保保障政策。2025年，參保人可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門(mén)特待遇，享受不設(shè)起付線(xiàn)、高比例報(bào)銷(xiāo)的門(mén)診費(fèi)用保障，并可選定市內(nèi)市外共不超過(guò)3家定點(diǎn)醫(yī)院作為治療機(jī)構(gòu)。異地就醫(yī)需辦理選點(diǎn)和備案，部分病種可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。門(mén)特病種分為一類(lèi)、二類(lèi)、三類(lèi)，部分病種設(shè)有有效期，到期需續(xù)期，否則將按首次申請(qǐng)處理。
一、申請(qǐng)條件
參保資格
- 參加佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和居民。
- 持有社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證或有效身份證件。
疾病范圍
- 需為佛山市門(mén)診特定病種目錄內(nèi)的疾病，目前共有61個(gè)門(mén)特病種和1個(gè)列入門(mén)特管理病種。
- 常見(jiàn)病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能不全（透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、結(jié)核病、精神類(lèi)疾病等。
- 具體病種可通過(guò)“粵醫(yī)?！蔽⑿判〕绦虿樵?xún)。
診斷要求
- 須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生明確診斷，病情相對(duì)穩(wěn)定，需長(zhǎng)期門(mén)診治療。
- 提供近一年有效診斷證明材料原件或復(fù)印件（部分病種如惡性腫瘤、透析治療不受一年時(shí)限限制）。
二、申請(qǐng)流程
申請(qǐng)地點(diǎn)
- 市內(nèi)申請(qǐng)：到佛山市內(nèi)具有門(mén)特病種確認(rèn)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。
- 市外申請(qǐng)：屬于全省統(tǒng)一門(mén)特病種的，可到市外省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。
- 異地備案人員：已辦理長(zhǎng)駐（?。┊惖鼐歪t(yī)手續(xù)的參保人，到參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
所需材料
- 《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種申請(qǐng)表》。
- 社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證或有效身份證件。
- 近一年有效診斷證明材料原件或復(fù)印件（部分病種不受限）。
辦理步驟
- 提交申請(qǐng)：攜帶材料到上述指定地點(diǎn)提交申請(qǐng)。
- 審核確認(rèn)：由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
- 生效時(shí)間：完成核準(zhǔn)手續(xù)之日起享受門(mén)特待遇。
- 選點(diǎn)就醫(yī)：需在首次就醫(yī)前辦理門(mén)特選定業(yè)務(wù)，可選定市內(nèi)和市外共不超過(guò)3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
線(xiàn)上辦理
通過(guò)“粵醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?，可進(jìn)行門(mén)特選點(diǎn)登記和病種目錄查詢(xún)。
三、報(bào)銷(xiāo)政策
- 報(bào)銷(xiāo)比例
不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，具體比例如下：
門(mén)特類(lèi)別 | 醫(yī)院級(jí)別 | 報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|
一類(lèi)門(mén)特 | 一級(jí)及以下 | 95% |
二級(jí)和三級(jí) | 90% | |
二類(lèi)及三類(lèi)門(mén)特 | 一級(jí)及以下 | 85% |
二級(jí) | 80% | |
三級(jí) | 75% | |
精神類(lèi)、結(jié)核類(lèi) | 三級(jí)醫(yī)院 | 90% |
異地就醫(yī)
- 備案地選點(diǎn)：按市內(nèi)同級(jí)別支付比例。
- 備案地和參保地外選點(diǎn)：降低20個(gè)百分點(diǎn)。
- 自行選定市外：降低20個(gè)百分點(diǎn)。
- 非選定機(jī)構(gòu)（急救搶救除外）：不予支付。
跨省結(jié)算
2025年起，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)病種可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。
年度限額
- 單病種：按病種目錄設(shè)定年度最高支付限額。
- 多病種：以支付限額最高的為基數(shù)，每增加一個(gè)病種，按增加病種限額的30%提高年度限額。
- 白內(nèi)障門(mén)診手術(shù)治療、泌尿系結(jié)石門(mén)診體外碎石和一類(lèi)門(mén)特病種限額單獨(dú)計(jì)算。
四、有效期與續(xù)期
有效期設(shè)置
- 61個(gè)門(mén)特病種中，26個(gè)病種設(shè)有有效期（通常為1-3年），35個(gè)病種長(zhǎng)期有效。
- 有效期結(jié)束后仍需治療的，須在有效期屆滿(mǎn)前30日內(nèi)辦理續(xù)期手續(xù)。
續(xù)期規(guī)則
- 按時(shí)續(xù)期：前一有效期終止后30日內(nèi)（含第30日）補(bǔ)辦，自前一有效期滿(mǎn)后次日起享受待遇，到期自動(dòng)終止。
- 逾期續(xù)期：超過(guò)30日未辦理，按首次申請(qǐng)處理。
五、注意事項(xiàng)
選點(diǎn)變更
年度內(nèi)可變更3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原政策僅限1次。
家庭醫(yī)生簽約
高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性心功能不全可納入家庭醫(yī)生簽約范圍，享受外配處方便利。
零星報(bào)銷(xiāo)
未能現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算的，可提供醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、社?？?/strong>等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)。
政策查詢(xún)
最新政策可通過(guò)佛山市醫(yī)療保障局官網(wǎng)、“粵醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?/strong>查詢(xún)。
廣東佛山特殊門(mén)診政策通過(guò)優(yōu)化病種目錄、提高報(bào)銷(xiāo)比例、簡(jiǎn)化辦理流程，切實(shí)減輕參保人長(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。參保人應(yīng)及時(shí)了解最新政策，合理選點(diǎn)就醫(yī)，按時(shí)續(xù)期，確保持續(xù)享受醫(yī)保待遇。隨著跨省結(jié)算等便民措施推進(jìn)，異地就醫(yī)將更加便捷高效。