1類2類病種分類 | 3步辦理流程 | 70%-90%報(bào)銷比例
2025年揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，確診惡性腫瘤、糖尿病并發(fā)癥、器官移植抗排異治療等38種門診特殊病種，可按規(guī)定申請門診特殊病種待遇，享受免起付線、高比例報(bào)銷、長處方管理等政策福利。
一、申請資格與病種范圍
參保要求
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保狀態(tài)
- 確診疾病屬于門診特殊病種目錄（表1）
病種分類
表1：揚(yáng)州市門診特殊病種分類及示例類別 報(bào)銷比例 典型病種 年度限額（參考） 一類 90% 惡性腫瘤、血透、器官移植抗排異 與住院合并計(jì)算 二類 70%-85% 糖尿病并發(fā)癥、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 8000-20000元
二、辦理流程與材料清單
3步核心流程
- 領(lǐng)表：至蘇北人民醫(yī)院、揚(yáng)州市中醫(yī)院等具備資質(zhì)的醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取《門診特殊病種申請表》
- 認(rèn)定：
- 由三級醫(yī)院主治醫(yī)師填寫病史診斷
- 提交近兩年門診病歷/出院記錄+檢查報(bào)告
- 審批：醫(yī)院醫(yī)保辦初審→社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終審→5個工作日內(nèi)完成備案
材料清單
- 必交材料：身份證原件及復(fù)印件、社?？ā⑸暾埍?/strong>
- 病史證明：二級以上醫(yī)院出具的出院小結(jié)/病理報(bào)告/影像報(bào)告
- 特殊情形：精神類疾病需江蘇省五臺山醫(yī)院專項(xiàng)診斷
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理規(guī)范
報(bào)銷規(guī)則
- 起付線：每年度支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)（職工400元/居民600元）
- 用藥范圍：僅限與申請病種直接相關(guān)的藥品及診療項(xiàng)目
- 處方限制：單次配藥量≤1個月（中草藥≤2周）
定點(diǎn)管理
- 治療需在簽約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行
- 血透、抗排異治療須在指定醫(yī)院完成
四、常見問題與注意事項(xiàng)
- 異地就醫(yī)：上海、南京等異地手術(shù)患者，需提供原治療醫(yī)院完整病歷+揚(yáng)州復(fù)查報(bào)告申請
- 年度復(fù)審：肺結(jié)核、抑郁癥等部分病種需每年重新提交診斷證明
- 違規(guī)處理：超范圍用藥、虛假材料將暫停待遇并追回醫(yī)保基金
揚(yáng)州市通過分類管理、分級審核實(shí)現(xiàn)特殊門診精準(zhǔn)保障，建議參保人提前準(zhǔn)備完整的病史資料，選擇三級醫(yī)院?？漆t(yī)師進(jìn)行診斷。治療過程中需嚴(yán)格遵循用藥目錄，定期在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)診以持續(xù)享受待遇。