90%，5個(gè)工作日，10種跨省直接結(jié)算病種，兩類病種管理，免填表服務(wù)，政策找人。
2025年海南三亞門診特病申請(qǐng)路徑已全面優(yōu)化，參保人員可在七家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)申請(qǐng)、即時(shí)享受待遇，報(bào)銷比例最高達(dá)90%，認(rèn)定時(shí)限壓縮至5個(gè)工作日，跨省結(jié)算病種擴(kuò)至10種，并推行免填表和政策找人等便民新舉措，覆蓋53種門診慢性特殊疾病，實(shí)現(xiàn)“少動(dòng)筆、少跑腿、精準(zhǔn)直達(dá)”。
一、申請(qǐng)條件與材料
參保資格
凡參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，所患疾病屬于海南省門診慢性特殊疾病病種范圍的，均可申請(qǐng)。參保人員可根據(jù)病情申請(qǐng)兩個(gè)慢性特殊疾病門診治療。申請(qǐng)材料
需填寫《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，附本人病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等相關(guān)材料并加蓋醫(yī)院印章。2025年起全面推行“免填表”服務(wù)，電子表單預(yù)填率超50%，廣泛應(yīng)用電子證照、電子簽名和電子文件在線歸檔。申請(qǐng)地點(diǎn)
三亞市共有七家符合標(biāo)準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可受理申請(qǐng)，分別為三亞市人民醫(yī)院、三亞中心醫(yī)院、三亞中醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院、中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心海南醫(yī)院、三亞哈爾濱醫(yī)科大學(xué)鴻森醫(yī)院。
二、申請(qǐng)流程與時(shí)限
申請(qǐng)與認(rèn)定
參保人員向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立專家小組，自申請(qǐng)之日起5個(gè)工作日內(nèi)組織審核認(rèn)定，并將疾病信息上傳至醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)行線上備案。認(rèn)定通過后即時(shí)享受待遇。異地申請(qǐng)
異地居住參保人員可使用就醫(yī)地《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。轉(zhuǎn)診或長(zhǎng)期異地居住人員因惡性腫瘤、器官移植在省外確診的，自確診當(dāng)日起享受待遇。政策找人服務(wù)
2025年海南創(chuàng)新實(shí)施“政策找人辦門慢”服務(wù)，醫(yī)保大數(shù)據(jù)主動(dòng)識(shí)別符合門慢待遇條件的患者，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診時(shí)，醫(yī)保平臺(tái)主動(dòng)短信提醒申請(qǐng)，變“被動(dòng)受理”為“主動(dòng)推送”。
三、病種目錄與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
病種分類
海南省門診慢性特殊疾病分為兩類管理，一類病種24種（如高血壓、糖尿病、精神病、肝硬化等），實(shí)行定額支付；二類病種29種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭等），按住院比例支付，不設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)銷比例
不同人群和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別報(bào)銷比例不同，從業(yè)人員最高90%，城鄉(xiāng)居民最高90%，退休人員足額繳費(fèi)90%。簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。具體比例如下表：
人員類別 | 一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|---|
從業(yè)人員 | 90% | 88% | 85% |
退休人員 | 90% | 90% | 90% |
城鄉(xiāng)居民 | 90% | 75% | 65% |
簽約家庭醫(yī)生 | +5% | +5% | +5% |
- 支付標(biāo)準(zhǔn)
一類病種按月定額支付，如高血壓從業(yè)人員500元/月、城鄉(xiāng)居民400元/月；兩種一類病種，從業(yè)人員增加200元/月，城鄉(xiāng)居民增加100元/月。二類病種按住院比例支付，計(jì)入年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)。乙類藥品無(wú)需先行自付，國(guó)家談判藥品需自付10%。
四、異地就醫(yī)與結(jié)算
跨省直接結(jié)算
2025年海南三亞可提供10種門診慢特病跨省直接結(jié)算，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。參保人員需完成門慢待遇認(rèn)定和跨省異地就醫(yī)備案，在開通跨省結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。手工報(bào)銷
未開通跨省直接結(jié)算的病種，需全額自費(fèi)結(jié)算后，憑相關(guān)憑證回參保地按門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)手工報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)限為自費(fèi)用發(fā)生之日起兩年內(nèi)。未辦理異地就醫(yī)備案的，待遇降低20個(gè)百分點(diǎn)。就醫(yī)管理
參保人員可選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含異地就醫(yī)）。門診慢性特殊疾病實(shí)行定點(diǎn)服務(wù)管理，優(yōu)先選用甲類藥品、國(guó)家基本藥物和集中招標(biāo)采購(gòu)中選藥品，一次最多可開處3個(gè)月藥量（惡性腫瘤等特殊病種1個(gè)月）。
2025年海南三亞門診特病申請(qǐng)路徑以高效便捷、精準(zhǔn)惠民為核心，通過流程優(yōu)化、政策創(chuàng)新和技術(shù)賦能，大幅提升參保人員就醫(yī)體驗(yàn)和保障水平，切實(shí)減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，助力海南自貿(mào)港醫(yī)療保障服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。