20個工作日內(nèi)辦結(jié)，部分病種可隨時受理及時辦結(jié)。
2025年山西晉中線上申請門診特病主要通過“山西醫(yī)保”微信公眾號完成，參保人員需關(guān)注公眾號并進入服務(wù)大廳，在“慢性病服務(wù)”板塊選擇“慢性病申報”，按提示填寫就診人信息、選擇病種并簽署承諾書，上傳相關(guān)病歷資料后提交申請，全程線上操作并可實時查詢審核進度，審核通過后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、線上申請條件與適用對象
- 參保身份
適用于晉中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，職工醫(yī)保參保人員參照執(zhí)行。參保狀態(tài)需正常有效，欠費或停保期間無法申請。 - 病種范圍
全省統(tǒng)一46種門診慢特病，分為門診特殊疾病（11種，如惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等）和門診慢性病（35種，如糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥、高血壓3級、冠心病等）。具體病種以最新政策為準(zhǔn)，互斥病種不可同時享受待遇。 - 申請資格
需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、相關(guān)病歷資料（近一年內(nèi)住院或門診病歷、檢查化驗報告等），且病情符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
對比項 | 門診特殊疾病 | 門診慢性病 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 11種 | 35種 |
代表病種 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植 | 糖尿病、高血壓、冠心病 |
年度限額 | 無（按統(tǒng)籌基金最高支付限額） | 按病種設(shè)季度或年度限額 |
報銷比例 | 70% | 70% |
辦理時限 | 隨時受理，及時辦結(jié) | 不超過20個工作日 |
二、線上申請操作流程
- 平臺入口
關(guān)注“山西醫(yī)保”微信公眾號，點擊底部菜單“服務(wù)大廳”，選擇“我的醫(yī)?！边M入山西醫(yī)保服務(wù)平臺。也可通過“山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺”網(wǎng)上服務(wù)大廳或國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP輔助操作。 - 信息填報
點擊“我要辦”，滑動至“慢性病服務(wù)”板塊，選擇“慢性病申報”?？蛇x擇“為自己申請”或“為他人申請”，準(zhǔn)確填寫患者姓名、身份證號、聯(lián)系方式等基本信息。 - 病種選擇與承諾
選擇診斷醫(yī)療機構(gòu)和申報病種，點擊“準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)”查看是否符合條件。閱讀《門診慢特病申請承諾書》并電子簽名確認。 - 材料上傳
點擊“申報資料上傳”，上傳病歷照片（單張不超過5MB，確保清晰完整），包括診斷證明、住院/門診病歷、相關(guān)檢查報告等。上傳后預(yù)覽確認無誤，點擊“提交申請”。 - 進度查詢
提交成功后，系統(tǒng)提示“申報成功，等待專家評審”。可在“慢性病申報記錄”中實時查看審核狀態(tài)，從“已申報”到“終審?fù)ㄟ^”全程透明。
操作步驟 | 關(guān)鍵動作 | 注意事項 |
|---|---|---|
進入平臺 | 微信公眾號→服務(wù)大廳→我的醫(yī)保 | 確保關(guān)注官方賬號，避免仿冒平臺 |
信息填報 | 填寫就診人信息，選擇為自己/他人 | 身份信息需與醫(yī)保系統(tǒng)一致 |
病種選擇 | 選擇醫(yī)療機構(gòu)和病種，查看準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) | 仔細核對病種名稱，避免誤選 |
材料上傳 | 上傳病歷照片，單張<5MB | 照片需清晰完整，關(guān)鍵信息無遮擋 |
提交與查詢 | 提交后等待評審，可查進度 | 保持電話暢通，必要時補充材料 |
三、申請材料與審核要點
- 必備材料清單
- 身份證明：患者身份證正反面照片或電子版。
- 診斷證明：二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章的疾病診斷證明書。
- 病歷資料：近一年內(nèi)與申報病種相關(guān)的住院病歷首頁、出院記錄、門診病歷、檢查化驗報告（如CT、MRI、病理報告等）。
- 其他材料：部分病種需提供特殊檢查或治療記錄（如器官移植需手術(shù)記錄、透析治療需透析記錄單）。
- 材料要求
所有材料需為原件掃描或高清照片，內(nèi)容完整、字跡清晰，關(guān)鍵信息（如醫(yī)院名稱、患者姓名、疾病診斷、日期等）無遮擋。上傳文件格式為JPG、PNG或PDF，單張大小不超過5MB。 - 審核與評審
提交后由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家評審，重點審核材料真實性、病種符合性及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。審核通過后，系統(tǒng)自動登記待遇資格；材料不全或不符合要求時，會通過短信或平臺通知補充。
材料類型 | 具體內(nèi)容 | 審核重點 |
|---|---|---|
身份證明 | 身份證正反面 | 信息是否與醫(yī)保系統(tǒng)一致 |
診斷證明 | 醫(yī)院蓋章的診斷書 | 是否為二級以上醫(yī)院、診斷是否明確 |
病歷資料 | 住院/門診病歷、檢查報告 | 是否完整、是否與申報病種相關(guān) |
其他材料 | 特殊治療記錄、病理報告等 | 是否為必要材料、是否真實有效 |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與注意事項
- 報銷政策
門診特病不設(shè)起付線，符合政策范圍的醫(yī)療費用由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。門診特殊疾病參照住院管理，無年度支付限額；門診慢性病按病種設(shè)置季度或年度支付限額，多病種疊加時按限額比例計算。 - 就醫(yī)與結(jié)算
審核通過后，參保人員可在定點醫(yī)療機構(gòu)直接刷卡結(jié)算，享受門診特病待遇。異地定居患者需辦理異地就醫(yī)備案，備案后可在異地定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。 - 有效期與復(fù)審
門診特病待遇資格設(shè)有效期，部分病種需定期復(fù)審（如惡性腫瘤、尿毒癥透析等長期病種有效期較長，慢性病可能需每年復(fù)審）。有效期滿前需重新申請，未通過復(fù)審則停止待遇。 - 常見問題
- 申請失敗：材料不全、不符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)或信息錯誤導(dǎo)致，需按提示補充或重新申請。
- 進度查詢：通過“慢性病申報記錄”或撥打晉中市醫(yī)保服務(wù)熱線咨詢。
- 待遇享受：審核通過后次日生效，就醫(yī)時需主動告知醫(yī)院享受門診特病待遇。
待遇類型 | 報銷比例 | 年度限額 | 結(jié)算方式 |
|---|---|---|---|
門診特殊疾病 | 70% | 無（按統(tǒng)籌基金最高限額） | 定點醫(yī)院直接刷卡結(jié)算 |
門診慢性病 | 70% | 按病種設(shè)季度/年度限額 | 定點醫(yī)院直接刷卡結(jié)算 |
多病種疊加 | 70% | 按最高限額+50%疊加 | 定點醫(yī)院直接刷卡結(jié)算 |
異地就醫(yī) | 70% | 同參保地標(biāo)準(zhǔn) | 備案后異地直接結(jié)算 |
2025年山西晉中線上申請門診特病流程便捷高效，依托“山西醫(yī)保”微信公眾號實現(xiàn)全流程線上辦理，參保人員只需準(zhǔn)備齊全病歷資料，按步驟操作即可在20個工作日內(nèi)完成申請，審核通過后立即享受醫(yī)保報銷待遇，極大減輕長期門診患者的醫(yī)療負擔(dān)。